24 апреля 2020 г. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology опубликовало консенсусное руководство по основанному на риске ведению пациенток с патологией на результате теста по скринингу на рак шейки матки и предраковым состояниям.
Консенсусное руководство по патологии при скрининге на рак шейки матки (ASCCP, апрель 2020)
24 апреля 2020 г. American Society of Colposcopy and Cervical Pathology опубликовало консенсусное руководство по основанному на риске ведению пациенток с патологией на результате теста по скринингу на рак шейки матки и предраковым состояниям.
При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%
Дисплазия шейки матки
— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.
Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?
— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.
- CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
- CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
- CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует
Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.
Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки
Система Папаниколау | Описательная система ВОЗ | CIN | ТБС (Терминологическая система Бетесда) |
Класс 1 (норма) | Отсутствие злокачественных клеток | Отсутствие неопластических изменений | Норма |
Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) | Атипия, связанная с воспалением | Реактивные изменения клеток ASC: ASC — US; ASC – Н | |
Класс 3 («дискариоз») | Слабая дисплазия | CIN I Койлоцитоз | LSIL |
Умеренная дисплазия | CIN II | HSIL | |
Тяжелая дисплазия | CIN III | ||
Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ) | Карцинома in situ | ||
Класс 5 (рак) | Инвазивная карцинома | Карцинома | Карцинома |
— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?
— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по
Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год
— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:
- ранее 48 часов после полового контакта;
- во время менструации;
- в период лечения генитальных инфекций;
- ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
- после вагинального исследования или спринцевания.
-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?
Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.
Показаниями к выполнению биопсии являются
— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии
— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?
ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше
ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.
При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.
При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.
При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%
Женщинам 21-24 лет
При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.
Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN
ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.
Беременные
Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).
женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)
LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)
Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:
— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,
— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,
— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.
Беременные
При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.
Женщины в постменопаузе
Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.
Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.
Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )
При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!
При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.
Диспансерное наблюдение.
При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.
Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.
Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.
Фоновые и предраковые заболевания шейки матки
У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.
Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.
На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.
Заболевания шейки матки
Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.
К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.
Классификация заболеваний шейки матки
Причины возникновения
Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.
Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:
- травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
- наркомания, алкоголизм, курение;
- неполноценное питание;
- гормональные нарушения;
- недостаток витаминов;
- прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
- хронические, инфекционные заболевания.
Симптомы и признаки
Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:
Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.
По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.
Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.
Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).
Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.
Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.
Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.
Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.
Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!
Какое обследование проводят при дисплазии шейки матки?
Дисплазия шейки матки
Под дисплазией шейки матки понимают размножение эпителиальных клеток с появлением среди них атипичных, которые отличаются от нормальных строением, размерами и расположением относительно базальной мембраны. Такой эпителий в итоге утрачивает обычную «слоистость». Одна из основных причин дисплазии шейки матки онкогенные вирусы папилломы человека, которые передаются половым путем.
Дисплазия чаще всего протекает совершенно бессимптомно и обнаруживается случайно у женщин в возрасте 25–35 лет, во время осмотра у гинеколога. Очень редко она сопровождается неспецифическими признаками в виде необычных выделений из влагалища, межменструальных выделений крови или болей. В целом клиника дисплазии шейки матки похожа айсберг, большая часть которого скрыта под водой.
Врачи уделяют большое внимание раннему выявлению дисплазии, так как на ранних этапах (CIN 1 и 2) она полностью излечима
Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.
Другое название дисплазии шейки матки — цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или CIN (Cervical Intraepithelial neoplasia). Выделяют 3 степени тяжести CIN:
- Слабая — небольшие изменения захватывают до 1/3 толщины эпителия, если смотреть от базальной мембраны;
- Средняя — изменения в строении клеток выражены больше и захватывают до половины толщины эпителиального слоя от базальной мембраны;
- Тяжелая — выраженные изменения захватывают более 2/3 толщины многослойного плоского эпителия шейки матки.
Без лечения дисплазия постепенно прогрессирует, переходя из одной стадии в другую, и CIN 3 расценивают уже как «рак на месте».
Ранняя диагностика дисплазии шейки матки
Какое обследование проводят при дисплазии шейки матки?
«Золотым стандартом» диагностики дисплазии шейки матки являются:
Так как самым простым и доступным является изучение под микроскопом цитологического мазка (другое название — ПАП-тест), его выбрали в качестве скрининга для массовой диагностики дисплазии шейки матки. При положительных результатах женщине проводят уже углубленное исследование.
Мазок на цитологию берет гинеколог во время осмотра, и его рекомендуют сдавать регулярно, начиная с возраста 25 лет. Даже при отрицательных результатах тест нужно повторять не реже 1 раза в 3 года.
Лечение дисплазии шейки матки
Варианты лечения зависят от результатов. Если результат анализа — CIN 1, в зависимости от возможностей врач выбирает одну из следующих тактик:
- Повторный мазок на цитологию через 3 месяца, и если результаты нормальные — еще через 6 и 12 месяцев, далее — по обычному режиму скрининга; если и повторный анализ показал CIN 1, необходима кольпоскопия;
- Кольпоскопия сразу после первого анализа CIN 1;
- Анализ на онкогенные ВПЧ.
При CIN 1 вполне допустима выжидательная тактика. Для того, чтобы не пропустить ухудшение, женщине важно сразу же лечить все воспалительные и дисгормональные гинекологические заболевания. Важное условие — она должна понимать, что при CIN 1 необходимо регулярное обследование.
- Большой площади изменений на шейке матке;
- Неудовлетворительных результатах кольпоскопии;
- Сохранении результатов CIN 1 более 1,5-2 лет;
- Невозможности регулярного наблюдения;
- В возрасте старше 35 лет.
При обнаружении в цитологическом мазке CIN 2 и 3 обязательно проводится углубленное обследование, которое включает кольпоскопию, биопсию, эндоцервикальный кюретаж, пробу Шиллера и др. Методы терапии в этом случае также более активные — ФДТ, криотерапия (лечение холодом), диатермокоагуляция (прижигание), лазеротерапия, эксцизия петлей или. В качестве первого метода лечения при CIN 2 и 3 удаление матки не может быть рекомендовано.
Лечение дисплазии методом ФДТ
Выжидательная тактика лечения допустима только для беременных с CIN 2 и 3 или молодых женщин с CIN 2 при небольшой площади поражения. При этом обязательны регулярные анализы на цитологию и кольпоскопия. В остальных случаях пациентки с CIN 2 и 3 срочно должны быть направлены на лечение к онкологу-гинекологу.
Важно помнить, что при дисплазии шейки матки от регулярности обследования женщины и своевременного лечения зависят не только здоровье и возможность иметь детей, но и продолжительность всей ее жизни.
Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.
Максимов, С.Я. Комбинированное лечение рака шейки матки / С.Я. Максимов, К. Д. Гусейнов // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, № 3. — С. 200-210.
Биопсия шейки матки вполне могла бы стать золотым стандартом диагностики, если бы не пресловутый человеческий фактор. Во-первых, врач может промахнуться, даже если биопсия выполняется под контролем кольпоскопа. Во-вторых, материал может быть взят недостаточно глубоко или с поврежденными краями. В этом случае рассчитывать на точное заключение не приходится, патологоанатом — не волшебник.
Если врач нашел «эрозию»: часть 2
К сожалению, несмотря на мое негодование, большинство акушеров-гинекологов в повседневной практике продолжает использовать определение «эрозия шейки матки».
Это не значит, что они плохо учились или чего-то не знают, но проблема в том, что такой диагноз порой вводит пациенток в заблуждение, а объяснять зачастую некогда.
Так что же делать, если сакраментальные слова в ходе осмотра все-таки прозвучали?
— Не могли бы вы посмотреть, нет ли у меня эрозии?
— Конечно. Нам понадобится мазок «на раковые клетки» и кольпоскопия.
— А что, просто посмотреть, как другие врачи смотрят, и просто сказать, есть эрозия или нет, вы не можете?
Не могу. Дело тут не в перфекционизме и не в том, что меня корежит от термина «эрозия». Дело в том, что любое «непонятное красное пятно» на шейке матки требует обязательного проведения цитологии и кольпоскопии. Потому что я точно знаю: самая розовая и гладкая шейка может оказаться больной. Цитологию необходимо брать у всех сексуально активных женщин, достигших 20-летнего возраста (при ранних половых дебютах — раньше), вне зависимости от того, привиделась доктору «эрозия» или нет.
Впрочем, если во время осмотра доктор безапеляционно заявляет: «У вас на шейке эрозия!», это не значит, что пора бежать без оглядки. Скорее всего, доктору просто лень или некогда углубляться. Не важно, что он говорит. Гораздо важнее, что он будет делать дальше.
Шаг 1. Врач возьмет «мазок на раковые клетки» — цитологическое исследование
Цитологическое исследование мазков с поверхности шейки и цервикального канала позволяет находить раковые и предраковые изменения на шейке матки задолго до того, как они станут видны невооруженным глазом. Греческий ученый, Георгиос Папаниколау (1883–1963) разработал революционную методику ранней диагностики патологии шейки матки, которую мы используем и по сей день. Еще в 1928 году он опубликовал первые результаты цитологического изучения мазков с шейки матки, которые были приняты весьма скептически. Однако ученый был упорен. В 1943 году он изложил свои наблюдения в монументальном труде «Диагноз рака матки при помощи мазков» (Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear) и стал родоначальником нового направления медицинской науки.
Недорогое и несложное цитологическое изучение мазков позволило проводить масштабные скрининговые исследования. По какому бы поводу ни пришла женщина к гинекологу, она всегда пришла за цитологическим мазком. Именно ради цитологического мазка «загоняются на кресло» женщины на профосмотрах.
По мнению ВОЗ, массовое проведение цитологического скрининга в масштабах национальных программ среди женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет позволяет снизить смертность от рака шейки матки на 84 %.
Шаг 2. Врач выполнит кольпоскопию
Автором метода прижизненной микроскопической диагностики состояния шейки матки считается Ганс Гинзельман. Он изобрел первый кольпоскоп в 1925 году и посвятил всю свою жизнь совершенствованию методики.
«Тот, кто привык изучать шейку матки при 10-кратном увеличении, никогда более не удовлетворится обычным осмотром»
Ганс Гинзельман
В большинстве случаев у молодых женщин красное пятно на шейке окажется эктопией цилиндрического эпителия.
«Эктопия» переводится как «расположенный снаружи». Это то самое нормальное состояние, присущее юношескому типу развития шейки матки. Цилиндрический эпителий расположен на эктоцервиксе и может быть окружен нормальной зоной трансформации. Эктопия — это не болезнь и даже не фактор риска развития болезни. Никакое лечение простой эктопии цилиндрического эпителия не требуется. Исключением будет только очень большой размер эктопии с переходом на своды влагалища и сопутствующий хронический воспалительный процесс, не поддающийся правильному и упорному консервативному лечению.
К моему глубочайшему сожалению, бессмысленный диагноз «эрозия шейки матки» трансформировался в еще более нелепый — «эктопия шейки матки». Шейка матки никуда не торчит и не «расположена снаружи», это — неудачная калька с cervical ectopia (к счастью, большинство думающих клиницистов уже перестраивается и произносит верное «цервикальная эктопия»). И уж совсем невообразимо, когда заключение «эктопия шейки матки» выставляется вообще без кольпоскопического исследования, просто на глаз.
Непонятные красные пятна» на шейке матки невозможно как-то интерпретировать, не используя кольпоскопию. Это не просто рассматривание шейки под 8-, 16-, 25-,32—кратным увеличением. Это проведение специальных сосудистых проб с раствором уксусной кислоты и раствором Люголя. Под действием нехитрых растворов шейка преображается. И вот уже непонятное красное пятно приобретает четкость и зернистость цилиндрического эпителия или появляются белесые участки, напоминающие булыжную мостовую. В патологических зонах врач исследует аномальные сосуды причудливой формы или эпителиальные железы с бугристыми ороговевающим валиком.
Кольпоскопическое заключение — важнейшая составляющая диагностики. Если кольпоскопист описывает нормальную картину, в большинстве случаев никакой активности не требуется. Аномальные кольпоскопические картины — прямое подозрение на предстадии рака. Здесь требуется внимание и уточняющие действия.
Шаг 3. Врач возьмет биопсию с подозрительных участков
Биопсию шейки матки следует брать со всех подозрительных участков, найденных при кольпоскопии. Кусочек тканей можно отщипнуть с помощью биопсийных щипцов или отсечь петелькой радиоволнового аппарата. Материал отправляют на гистологическое исследование. Кусочки ткани поступают в патологоанатомическую лабораторию, где их обрабатывают, заливают парафином, нарезают на тончайшие полоски и фиксируют на предметных стеклах. Врач-патологоанатом (да, именно тот, который вскрывает трупы) будет внимательно рассматривать стекла под микроскопом, думать, сравнивать, ругать плохо взятый материал, но все-таки даст подробное описание. Именно патологоанатом формулирует окончательное заключение о том, что же такое мы видели в кольпоскоп.
Биопсия шейки матки вполне могла бы стать золотым стандартом диагностики, если бы не пресловутый человеческий фактор. Во-первых, врач может промахнуться, даже если биопсия выполняется под контролем кольпоскопа. Во-вторых, материал может быть взят недостаточно глубоко или с поврежденными краями. В этом случае рассчитывать на точное заключение не приходится, патологоанатом — не волшебник.
Цитология в порядке, заключение кольпоскопии — «эктопия цилиндрического эпителия», биопсия хорошая — можем прижигать!
Увы, подобные истории нередки. Конечно, хочется задать вопрос, откуда брали биопсию, если кольпоскопист не видел подозрительных участков. И что конкретно собрались лечить «прижиганием», если цитология, кольпоскопия и биопсия не нашли патологических изменений. Беспощадная борьба с цервикальными эктопиями под знаменем профилактики рака шейки матки идет в нашей стране более сорока лет. Выросло уже несколько поколений врачей-«прижигателей», уверенных в том, что они делают благое дело.
Медленно и со скрипом приходит осознание — долгие годы мы безжалостно лечили совершенно здоровых женщин. Это было бы не так ужасно, если бы мы при этом не умудрялись пропускать тех, кому действительно требовалась помощь. До сих пор существует заблуждение, что мазки на онкоцитологию следует брать только у тех, у кого есть «эрозия».
К сожалению, безобидно выглядящие розовенькие шейки бывают очень коварными. Не так давно, я делала кольпоскопию 26-летней девушке и пришла к заключению H-SIL (выраженное кольпоскопическое поражение, вероятнее всего это CIN II-III — дисплазия тяжелая или средней тяжести).
— Почему мне об этом раньше никто не говорил? Почему этого никто раньше не видел?
— Вероятно, потому, что вам никто не делал кольпоскопию. Абсолютно любой акушер-гинеколог может это повторить и при последовательной обработке растворами уксусной кислоты и йода увидеть грубый белесый эпителий, мозаику и непрокрашенные йодом участки.
Шаг 4. Врач увидит нестыковки
Бывает так, что результаты обследования не складываются в единую картину. Цитология хорошая, кольпоскопия невнятно-подозрительная, биопсия неинформативная. Тогда для принятия решения потребуется еще один «кирпичик» — результаты ВПЧ-тестирования. Если тест выявит высокоонкогенные ВПЧ (особенно агрессивны ВПЧ-16 и ВПЧ-18), специалист выберет более агрессивную тактику ведения. Если ВПЧ не найден, более верным будет просто продолжать наблюдение.
Шаг 5. Врач поставит диагноз
Используя полный арсенал диагностических возможностей, врач, уверенно разбирающийся в патологии шейки матки, легко перейдет от невнятной «эрозии» к абсолютно конкретному заключению. «Эрозия» может оказаться рубцовой деформацией после родов, эктропионом (послеродовым выворотом), эндометриозом, полипом, кондиломой, лейкоплакией. Для каждого случая существует конкретный алгоритм действий. Как только врач выяснит, с какой «эрозией» он столкнулся на этот раз, он получит ясный и однозначный ответ на вопрос «Что же делать?».
Другие статьи из блога:
- Дисплазия шейки матки осложнения
- Как определить дисплазию шейки матки
- Как проявляется дисплазия шейки матки
Источники и связанные статьи:
Медицинский гинекологический портал Sheika-matka.ru