Симптомы субсерозной миомы матки

Стоит отметить, что к выбору препаратов необходимо относиться со всей серьезностью, иначе есть риск вызвать многочисленные осложнения и ускорить рост опухоли. Ни в коем случае нельзя использовать препараты, которые выписали вашей сестре, соседке или подруге. Назначая препарат, врач досконально изучает гормональный фон пациентки и подбирает лечение, которое идеально подходит именно для её организма.

Субсерозная миома матки: симптомы и лечение

Существует множество заболеваний, которые негативно влияют на женское здоровье, и следовательно — препятствуют правильному функционированию детородных органов. Одним из таких недугов является миома матки с субсерозным узлом.

Интерстициально субсерозная миома матки является доброкачественной опухолью, которая возникает с внешней стороны мышечных слоев матки. Зачастую такая опухоль развивается у женщин в возрасте от 30 до 45 лет. У молодых девушек и женщин климатического возраста миома матки с субсерозным узлом встречается довольно редко. Данное заболевание также известно под названием интрамурально субсерозная миома матки. Миома матки (субсерозный узел) — достаточно распространенное заболевание. Основные причины образования миомы следующие:

• сбой в гормональном фоне женщины;
• нарушения в работе иммунной системы;
• негативная наследственность;
• позднее начало регулярных половых контактов;
• отсутствие беременности до тридцати лет;
• различные травмы внутренних половых органов;
• многочисленные аборты;
• роды с осложнениями;
• нарушение функционирования эндокринной системы;
• большое физическое переутомление;
• нарушение обмена веществ;
• стресс;
• ослабление иммунитета.

Однозначно сказать, что из вышеперечисленных факторов стало толчком для развития миомы матки с субсерозным узлом, нельзя. Причины возникновение опухоли различны, и никогда нельзя с точностью сказать, что конкретно повлияло на её развитие. Однако необходимо помнить о том, что организм — это целостная система, и нарушения в одной области обязательно повлекут за собой негативные последствия в другой. Поэтому необходимо следить за общим самочувствием, и со всей возможной серьезностью относиться к профилактическим мероприятиям.

Субсерозная миома матки: симптомы заболевания

К основным симптомам такого заболевания, как миома матки (субсерозная форма) можно отнести:

• увеличение срока менструации на несколько дней;
• возникновение кровотечений во внеменструальный период;
• опорожнение кишечника сопровождается сильной болью;
• мочеиспускание становится частым и при этом сопровождается резкой болью;
• развиваются признаки геморроя;
• сильная и резкая боль внизу живота;
• ноющая боль в области лобка;
• тягучая боль в районе поясницы;
• частые головные боли и головокружение;
• повышение температуры тела;
• затрудненное дыхание;
• учащенное сердцебиение;
• низкий уровень гемоглобина в крови.

Как правило, боль в нижней части живота постоянная и ноющая, но время от времени возникают сильные болевые приступы, когда резкая боль пронизывает низ живота. Характер боли напоминает процесс сваток у роженицы. Интенсивность и характер боли зависят от размера и места, где расположена интерстициально субсерозная миома матки. При возникновении первых симптомов заболевания нужно незамедлительно обратиться к специалистам. Точно диагностировать заболевание может только доктор после проведения профессионального обследования. Симптомы, указанные выше, являются просто «тревожными звоночками» для женщины, они говорят о том, что необходимо срочно обратиться за помощью к гинекологу.

Интрамурально субсерозная миома матки хорошо прощупывается через брюшную полость. Опытный специалист без труда заметит даже мелкие уплотнения в области внутренних половых органов.

Также пациентке понадобится сдать общие анализы и пройти процедуру УЗИ, во время которой доктор не только увидит опухоль, но и проанализирует особенности ее расположения, сможет определить возраст заболевания, и на основе этого установить дальнейший ход лечение пациентки.

Субсерозная миома матки: лечение заболевания

Такое заболевание, как миома матки с субсерозным узлом можно вылечить консервативным или хирургическим способом. Специфику каждого вида терапии мы рассмотрим далее.

Лечение субсерозной миомы матки при помощи гормональных препаратов

Данный способ принято называть консервативным. Он используется в том случае, когда миома была обнаружена на ранних стадиях, и узлы еще маленькие. К тому же такую терапию предпочитают использовать, если женщина находится в детородном возрасте. В этом случае после курса лечения гормональными препаратами женщина может спокойно забеременеть и родить абсолютно здорового ребенка.

Стоит отметить, что к выбору препаратов необходимо относиться со всей серьезностью, иначе есть риск вызвать многочисленные осложнения и ускорить рост опухоли. Ни в коем случае нельзя использовать препараты, которые выписали вашей сестре, соседке или подруге. Назначая препарат, врач досконально изучает гормональный фон пациентки и подбирает лечение, которое идеально подходит именно для её организма.

К данному способу избавления от интрамурально субсерозной миомы матки прибегают в том случае, если болезнь находится на поздней стадии своего развития, и лечение при помощи гормональных препаратов уже не является эффективным. Также хирургическую операцию предпочитают проводить, если миома развивается слишком быстро и сопровождается многочисленными осложнениями.

Наиболее оптимальным вариантом в избавлении от опухоли является лапароскопия, то есть соскабливание узлов с матки, с минимальными повреждениями на мышечном слое. Данная процедура вполне безопасна для женщины и отличается сравнительно коротким сроком реабилитации. На поверхности матки остаются минимальные рубцы, после заживления которых женщина даже может стать матерью. Лапароскопия применяется для лечения как молодых пациенток, так и женщин преклонного возраста. Единственным недостатком лапароскопии является то, что нет гарантии полного излечения от недуга, и со временем узлы могут появиться вновь.

После операции назначается гормональная терапия, которая значительно снижает риск повторного возникновения заболевания.

Согласно второй теории, повреждения мышечного слоя стенки матки происходят намного позже, в течение жизни. Предполагаемые причины: многократно повторяющиеся менструальные кровотечения, аборты, выскабливания матки, инфекционные и воспалительные процессы.

Субсерозная миома матки

Субсерозная миома — это узел в стенке матки, состоящий из гладкомышечной ткани, который находится на наружной поверхности органа и может расти под влиянием женских половых гормонов. Чаще всего субсерозными принято называть миомы, которые выступают наружу на 50% и более.

Стенка матки состоит из трех слоев. Изнутри полость органа выстлана слизистой оболочкой — эндометрием. Под ним находится слой гладкомышечной ткани — миометрий. Именно в нем возникают миоматозные узлы. Снаружи матка покрыта серозной оболочкой — периметрием. В зависимости от того, где находится миома, её могут относить к одному из четырех типов:

1. Подслизистая (субмукозная) — выступает внутрь, в полость матки.
2. Интрамуральная — находится в толще мышечного слоя.
3. Субсерозная — выступает наружу, находится под серозной оболочкой.
4. Миома маточной шейки.

Немного статистики:
Миома — очень распространенное гинекологическое заболевание. К 50 годам её диагностируют у 70–80% женщин. Чаще всего встречаются интрамуральные узлы, субсерозные — несколько реже.

Только 30% женщин с миомами испытывают какие-либо симптомы и нуждаются в лечении.

Причины возникновения субсерозной миомы матки

Раньше миому рассматривали как доброкачественную опухоль, которая развивается из-за нарушения баланса между гормонами эстрогенами и прогестероном. Современные представления изменились. Действительно, субсерозные миомы растут под влиянием гормонов, но изначально развиваются не из-за них.

Точные причины заболевания в настоящее время неизвестны.

Начало миоме дает не совсем правильно развивающаяся гладкомышечная клетка. Есть две теории, пытающиеся объяснить, почему происходит такой «сбой»:

Первая теория утверждает, что нарушения возникают еще во время внутриутробного развития. Гладкомышечная ткань в маточной стенке плода продолжает развиваться, созревать почти до конца беременности. Все это время она находится в нестабильном состоянии, и любые негативные события могут положить начало формированию миоматозного узла.

Согласно второй теории, повреждения мышечного слоя стенки матки происходят намного позже, в течение жизни. Предполагаемые причины: многократно повторяющиеся менструальные кровотечения, аборты, выскабливания матки, инфекционные и воспалительные процессы.

Патогенез: как развиваются миоматозные узлы?

На данный момент не существует единого мнения о том, как именно развивается миома матки. В ее росте, несомненно, важную роль играют женские половые гормоны — эстрогены и прогестерон. Подтверждением тому служит тот факт, что миоматозные узлы практически никогда не обнаруживаются у девочек до первых месячных, а после менопаузы они постепенно уменьшаются. Исследования показывают, что на поверхности клеток в миоматозных узлах есть много рецепторов к гормонам.

Рост субсерозных и других видов миом непредсказуем. У некоторых женщин они годами остаются одного размера, у других очень быстро увеличиваются. Эта характеристика является одной из ключевых при определении показаний к лечению заболевания. Рост миоматозных узлов контролируют по результатам УЗИ. Исследование нужно проходить раз в 4–6 месяцев.

Как выглядит субсерозная миома?

Внешне субсерозные миоматозные узлы имеют форму, близкую к сферической или яйцевидной. Субсерозная миома может быть частично погружена в стенку матки, и тогда она выглядит как «холмик» на поверхности органа (миома на широком основании). В других случаях узел находится на тонкой ножке, как гриб.

Миома может увеличиваться в размерах, но не прорастает в соседнюю нормальную мышечную ткань. Она четко отграничена, и во время операции ее можно вылущивать.

По консистенции узлы плотные, а на разрезе имеют серый цвет. Внутри они состоят из мышечных волокон, которые проходят в разных направлениях. Пространство между ними заполнено соединительной тканью.

Субсерозные миомы матки могут вырастать до больших размеров. Известен случай, когда вес образований достигал почти 30 кг.

Миоматозные узлы «эхогеничны» — их хорошо видно во время УЗИ. На экране аппарата врач видит образование с ровными краями, хорошо отграниченное от окружающих тканей. Из-за него контуры матки деформированы. Субсерозные узлы на ножке иногда бывает сложно отличить от опухолей яичников.

Если ухудшается кровоснабжение узла, во время УЗИ можно выявить его отек, снижение эхогенности (он становится более темным на снимках), неоднородность структуры. Если отдельные участки субсерозной миомы погибают из-за нарушения притока крови, они выглядят как темные пятна неправильной формы.

Классификация

В зависимости от того, как сильно узел проникает в стенку матки, выделяют три типа субсерозных миом:

В общей классификации всех миом эти типы соответствуют пятому, шестому и седьмому. Если во время ультразвукового исследования обнаружено 3 и более узлов, то такие миомы называются множественными. В зависимости от того, имеются ли клинические проявления, миомы бывают симптомными и асимптомными.

Размеры матки с миоматозными узлами определяют в неделях беременности. Если матка больше 12 недель, это лейомиома больших размеров. Если за 6 месяцев миома увеличивается более чем на 4 недели беременности, её называют быстрорастущей.

Симптомы

С точки зрения клинического течения субсерозные миомы являются самыми беспроблемными. Обильные, длительные и болезненные месячные, анемия, проблемы с наступлением и вынашиванием беременности, — все эти нарушения, как правило, вызывают подслизистые миомы.

Субсерозный узел расположен снаружи, растет в сторону брюшной полости, поэтому он может существовать длительное время, и сильно вырасти, не вызывая каких-либо симптомов.

Нередко диагноз устанавливают случайно, когда женщина проходит УЗИ по другому поводу.

Большая субсерозная миома матки может сдавливать мочевой пузырь, прямую кишку, из-за этого беспокоят хронические запоры и частые мочеиспускания, императивные позывы (сильное желание посетить туалет прямо сейчас). Эти проявления неспецифичны, они могут возникать и при других заболеваниях, таких как геморрой, цистит, мочеполовые инфекции.

Из-за больших субсерозных узлов увеличивается живот, но многие не придают этому симптому большого значения. Зачастую женщина думает, что просто поправилась.

Возможные осложнения

Сложности с наступлением, вынашиванием беременности и анемия из-за постоянных кровотечений наиболее характерны для подслизистых миом, поэтому их и считают самыми проблемными. Однако, у женщин с субсерозными узлами тоже могут возникать некоторые осложнения. Одно из них — нарушение питания и гибель миомы, которое может происходить из-за перекрута ножки, тромбоза сосудов. При этом возникают боли в животе, рвота, повышается температура тела.

Миома матки не является злокачественной опухолью и не повышает риск рака. Злокачественное перерождение миоматозных узлов происходит очень редко, не чаще, чем в нормальном миометрии. Подозрение на злокачественную опухоль — саркому — возникает, если миома очень быстро растет, особенно в постменопаузе. В таких случаях нужно проводить дифференциальную диагностику.

Методы диагностики

Субсерозные миомы диагностируют на основании данных осмотра гинекологом и ультразвукового исследования. УЗИ проводят через стенку живота (трансабдоминально) и с помощью специального датчика, введенного через влагалище (трансвагинально). Трансвагинальное исследование помогает обнаружить более мелкие узлы — от 4 мм.

Если данных ультразвукового исследования оказывается недостаточно, или узел настолько большой, что «не помещается» на экране УЗ-аппарата, проводят магнитно-резонансную томографию. По показаниям выполняют диагностическую лапароскопию. При подозрении на злокачественную опухоль показано дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Лечение субсерозной миомы

Если у женщины диагностирована миома матки, в первую очередь нужно разобраться, требуется ли ей лечение. Оно необходимо в трех случаях:

1. При наличии симптомов, осложнений.
2. Когда миома мешает наступлению и вынашиванию беременности (как мы уже разобрались, субсерозные узлы в этом отношении наименее проблемны).
3. Если миома увеличивается в размерах по данным последних 3–4 ультразвуковых исследований, выполненных с промежутками 4–6 месяцев.

Что касается методов лечения, то доступны разные варианты. Помимо хирургических вмешательств, существуют малоинвазивные методики, и показания к их применению в последние годы существенно расширились.

Хирургическое лечение субсерозной миомы

Некоторые современные гинекологи все еще могут, диагностировав у женщины миому, предложить удаление матки (гистерэктомию). На самом деле такой подход уже ушел в прошлое. Теперь известно, что миома — не злокачественная опухоль. Риск развития рака при этом заболевании не повышен. Поэтому даже в сложных ситуациях нужно стараться сохранить матку.

Современный подход к лечению субсерозных и других видов миом — органосохраняющая операция, во время которой удаляют только узел (миомэктомия). Её можно выполнить разными способами.

При больших, множественных субсерозных миомах и подозрении на злокачественное новообразование показана открытая операция через разрез. Если узел небольшой, его можно удалить лапароскопически, без разреза, через 4–5 проколов в брюшной стенке. Этот способ хорошо подходит для молодых женщин, которые в будущем планируют иметь детей, потому что не останется больших рубцов. В клиниках, где есть соответствующее оборудование, может быть выполнена робот-ассистированная операция с помощью аппарата da Vinci.

Миомэктомия — эффективный метод лечения. Но он не лишен некоторых минусов:

Главная проблема — высокий риск рецидива. Через 4–5 лет примерно у половины прооперированных женщин снова обнаруживают миомы.
После операции на матке остается рубец, в брюшной полости формируются спайки. Из-за этого может развиться бесплодие, осложнения во время беременности. Из-за риска разрыва по рубцу у многих женщин приходится прибегать к кесареву сечению.

Присутствуют и общие риски, связанные с любым хирургическим вмешательством, проведением наркоза.

Современная малоинвазивная методика — эмболизация маточных артерий

В последние годы для лечения субсерозных и других видов миом все более широкое применение находит миниинвазивный метод — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Суть процедуры в том, что в специально оборудованной рентгенооперационной в верхней части бедра женщины делают прокол и вводят через него в бедренную артерию тонкую трубку — катетер. Под контролем рентгена конец катетера перемещают в артерии, питающие миому, и вводят эмболизирующий препарат, состоящий из микроскопических частиц.

Эти частицы закупоривают мелкие сосуды, миома лишается кислорода, питательных веществ и погибает, впоследствии замещаясь соединительной тканью. При этом здоровые ткани не страдают.

• Лечение проводится без разреза и наркоза. Нет риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, короче восстановительный период.
• Низок риск рецидива — менее 1%. Исследования показывают, что 98% пациенток после ЭМА не нуждаются в других видах лечения. Благодаря этому метод предпочтителен для женщин, которые планируют завести ребенка в отдаленной перспективе.
• Если рецидив все же произойдет, эмболизацию маточных артерий можно выполнить повторно.
• ЭМА предпочтительна, когда во время миомэктомии есть риск вскрытия полости матки, её удаления (гистерэктомии).

В Европейской клинике направление эмболизации маточных артерий курирует Дмитрий Михайлович Лубнин — врач, защитивший первую в России диссертацию, посвященную применению этого метода в лечении миомы матки. Если у вас диагностировали миому, и лечащий врач сказал, что нужна операция — не спешите, получите консультацию у нашего доктора.

Прогноз и профилактика

Прогноз при субсерозной миоме матки в целом благоприятный. Современные методы лечения помогают полностью избавиться от узлов, которые быстро растут или вызывают симптомы. Риск развития злокачественной опухоли у таких женщин не повышен.

Эффективных мер профилактики не существует, потому что пока до конца не известны причины заболевания. Важно регулярно являться на приемы к гинекологу и проходить УЗИ. Это помогает вовремя выявить субсерозные узлы и заметить, что они начали расти.

У 30% пациенток болезнь протекает без выраженных проявлений и обнаруживается лишь во время осмотра, но существуют определенные симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии заболевания, особенно при достижении миомы больших размеров:

Субсерозная миома матки

Миома матки относится к самым распространенным доброкачественным опухолям; как свидетельствуют проведенные исследования, показатель заболеваемости достигает 85%. Эта патология встречается у женщин разных возрастных категорий, в последние годы наблюдается увеличение количества пациенток репродуктивного возраста.

В зависимости от месторасположения и роста узлов различают несколько видов миом. В том случае, когда узлы растут в направлении брюшной полости под серозной оболочкой матки, выступая над ее поверхностью, речь идет о субсерозной (подбрюшинной) миоме. Единичная или множественная, она может достигать огромных размеров. Опухоль также может располагаться на основании: широком или узком — в этом случае речь идет о миоматозном узле «на ножке».

Клинические проявления — на что обратить внимание

У 30% пациенток болезнь протекает без выраженных проявлений и обнаруживается лишь во время осмотра, но существуют определенные симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии заболевания, особенно при достижении миомы больших размеров:

• продолжительные, обильные и болезненные менструации;
• кровянистые выделения между менструациями;
• кровотечения;
• болезненные ощущения в нижней части живота или пояснице,
• пальпируемая опухоль в животе.

Интенсивность проявлений зависит от количества и размеров опухоли. Например, о нарушенном кровообращении в образовании сигнализирует резкая боль. При наличии узла на ножке возможен перекрут опухоли, в результате чего ее кровоснабжение нарушается, возможен некроз с последующим перитонитом. В подобной ситуации женщина нуждается в экстренной помощи хирурга. Кроме того, из-за измененных размеров маточной полости ухудшается кровообращение в эндометрии, что ведет к бесплодию или невозможности выносить ребенка. Иногда миома может деформировать маточную часть трубы, что также является причиной вторичного бесплодия.

Для письменной консультации, с целью выбора тактики лечения в Вашем случае, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание УЗИ органов малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение

При небольших субсерозных миомах, если отсутствуют жалобы на самочувствие и не нарушена фертильность, женщине может быть предложено наблюдение с регулярными осмотрами. При наличие клинических проявлений и большом размере миомы может быть назначена консервативная терапия, но надо понимать, что она используется только с целью уменьшения симптоматики, для радикального избавления от болезни эффективным является хирургическое лечение.

Сегодня существуют различные методики оперативного лечения. По рекомендациям известных специалистов в области гинекологии и европейских сообществ акушеров-гинекологов, сохранность органа важна и для пациенток, предполагающих рождение ребенка, и для женщин, которые хотят сохранить менструальную функцию до естественной менопаузы. Поэтому «золотым» стандартом в лечении миом считается органосохраняющая операция — миомэктомия — удаление узлов с последующим ушиванием матки. Наличие у миомы капсулы позволяет провести «вылущивание» — удаление узла в пределах капсулы, избежав травмирования миометрия и не удаляя части матки.

К сожалению удаление узлов большого размера может сопровождаться определенными трудностями. Прежде всего при лапароскопии существует риск кровотечения, что нередко приводит к необходимости перехода лапароскопической операции в открытую. При кровотечении возникает необходимость использования коагуляции, в этом случае возможно формирование несостоятельного рубца. Кроме того, в ходе операции ухудшается визуализация зоны вмешательства, что также влияет на качество шва.

Органосохраняющая операция по уникальной методике профессора Пучкова

На основе более чем 15-летнего опыта работы мной была разработана авторская методика бескровной органосохраняющей миомэктомии методом лапароскопии с временной окклюзией артерий матки. Благодаря этой методике удаление миомы можно выполнить без риска развития интраоперационных осложнений, причем существенно сокращается даже длительность операции.

Суть метода заключается во временном перекрытии кровотока в сосудах, питающих матку. В ходе лапароскопии сосуды выделяются с помощью мягких атравматичных зажимов, кровоснабжение временно прекращается, после чего удаляются узлы. При отсутствии кровотечения место, где проходит граница узла и здоровой ткани, хорошо просматривается, все слои матки также можно визуализировать, поэтому риск их повреждения отсутствует.

В ходе операции используются ультразвуковые ножницы, поэтому травматизация тканей минимальна, а восстановление в дальнейшем занимает минимум времени. К тому же благодаря использованию аппарата дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США) операция протекает без кровопотери. При ушивании маточной стенки используется современный рассасывающийся шовный материал, к тому же отличная визуализация зоны операции позволяет максимально точно сопоставлять слои, поэтому риск формирования несостоятельного рубца минимален.

При удалении сложных узлов используется шовная система V-lock Covidien производства Швейцарии. Наличие насечек на рассасывающейся полидиоксаноновой нити, направленных под определенным углом, исключает смещение нити, обеспечивая ее скольжение в определенном направлении. Также нет необходимость в завязывании узлов, что сокращает длительность операции. Таким образом, обеспечивается точное и надежное сопоставление и сшивание краев раны, шов получается качественным, заживление происходит в 3-4 раза быстрее.

В ходе лапароскопии используются противоспаечные барьеры последнего поколения, что сводит к минимуму риск образования спаек после операции, шансы пациентки после восстановления на рождение ребенка значительно повышаются. На заключительном этапе зажимы с сосудов снимаются, кровоток тут же восстанавливается. Стоит заметить, что временное прекращение питания матки не наносит вреда органу.

Помимо вышеперечисленных преимуществ, немаловажными являются безболезненность и более короткий период реабилитации: женщина через 2-3 недели может вернуться к привычным занятиям, да и время госпитализации не превышает 3-х дней. После заживления на коже живота останутся лишь три прокола длиной 5-10 мм, которые со временем станут малозаметными.

Миома — это не показание к удалению матки

Индивидуальный подход — главное условие эффективности лечения

При сочетании субсерозных, подслизистых и межмышечных миоматозных узлов для большей эффективности лечения возможно использование разных методик, например, лапароскопии и гистерорезектоскопии.

Для удаления миомы также существуют другие инвазивные методы, например, эмболизация маточных артерий (ЭМА) и ФУЗ-аблация. Показанием для ЭМА является наличие небольших миом, особенно у женщин с кровотечением и не имеющих репродуктивных планов. При узлах размером 3-5 см, расположенных на передней стенке матки, может быть рекомендована ФУЗ-аблация. Однако эти методы не рекомендованы женщинам, планирующим рождение ребенка.

Планируя лечение пациентки с субсерозной миомой, важно учитывать индивидуальные особенности организма женщины и ее пожелания, поскольку речь может идти и о возможности рождения ребенка, и о сохранении менструальной функции до наступления естественной менопаузы; выбор может повлиять на качество дальнейшей жизни. Поэтому предпочтение лучше отдавать органосохраняющей миомэктомии, которая в ведущих клиниках Европы и Америки считается «золотым» стандартом при лечении миом.

Отзыв пациентки после операции

Больше информации по теме миома матки:

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Эндоваскулярный метод. Речь идет об эмболизации маточных артерий (ЭМА). Суть метода заключается в лишении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке с помощью введения в сосуды, питающие узлы, взвеси эмболов — микроскопических полимерных шариков.

Миома: лечить нельзя оставить

Самое важное о миоме матки, причинах ее возникновения, видах лечения и мифах об этом заболевании рассказывают Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог, и Борис Бобров, эндоваскулярный хирург, ведущие специалисты Центра Лечения Миомы Матки, функционирующего на базе Юсуповской Больницы и Европейской Клиники.

Миома — доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая образуется в матке. Это заболевание очень распространено: по словам Дмитрия Лубнина, миомы развиваются у более чем 80% женщин. Однако у многих из них заболевание не вызывает никаких симптомов.

Проводились аутопсийные исследования, в которых изучали матки женщин, погибших от разных причин. Ученые изучали тонкие срезы матки с интервалом 2
мм, при этом фиксировались даже микроскопические зачатки будущих опухолей. Согласно этим исследованиям, частота встречаемости миомы достигает 87%. Но клинически заболевание
проявляется лишь у 30-35% женщин старше 35 лет, — поясняет гинеколог.
Симптомы миомы матки: обильные менструальные кровотечения, давление на мочевой пузырь или прямую кишку, увеличение живота при крупных размерах узлов, частое мочеиспускание, запор, боль и дискомфорт во время секса.
Отдельным негативным проявлением миомы матки являются трудности с наступлением и вынашиванием беременности. Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее. По сути миомы занимают пространство, в котором должна развиваться беременность, — уточняет Лубнин.
Борис Бобров добавляет, что из-за крайне активного кровоснабжения миом формирующемуся эмбриону может не хватать питательных веществ, особенно в первом триместре беременности — плодное яйцо проигрывает конкуренцию за кровоток с миоматозным узломв.

Картина заболевания разная у каждой конкретной женщины: у кого-то может развиться одна миома, у кого-то — десяток миоматозных узлов. Миомы могут прогрессивно расти, сильно отличаться размерами — от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, а также могут внезапно останавливаться в росте.

Рост миоматозного узла начинается с дефекта в одной гладкомышечной клетке матки. При недостаточном кровоснабжении рост узлов может также происходить за
счет накопления соединительной ткани. При этом формируются плотные фиброзные узлы, которые нередко называют «фибромой матки». По локализации различают субсерозные узлы
— растущие снаружи матки, интрамуральные — непосредственно в стенке матки и субмукозные, рост которых направлен в полость матки. Бывают смешанные
локализации узлов, то есть узел может занимать несколько слоев матки. Отдельно выделяют узлы «на ножке», то есть растущие снаружи матки
на тонком основании, и интралигаментарные узлы — располагающиеся в широкой связке матки, — перечисляет Дмитрий Лубнин.

Точная причина развития миомы неизвестна. По словам Дмитрия Лубнина, из-за своей распространенности миома может рассматриваться как вариант физиологической реакции матки на ее «работу» в неестественных условиях. Под такими условиями в данном случае понимается множество менструальных циклов при малом количестве беременностей.

Предполагается, что множество менструальных циклов создает условия для возникновения дефектов в гладкомышечных клетках: происходит сбой, и часть клеток не подвергается
апоптозу (программируемой клеточной гибели), а продолжает расти. И в следующем цикле формируются зачатки роста миоматозных узлов. Согласно другой теории, дефект
в клетках может возникать во время внутриутробного периода, когда гладкомышечные клетки матки длительное время находятся в нестабильном состоянии: их развитие
происходит вплоть до 38 недели беременности, в то время как развитие гладкомышечных клеток других систем заканчивается до 13 недели, —
комментирует Лубнин.

Рост миоматозных узлов связывают с воздействием женских половых гормонов, так как развитие миом обычно приходится на репродуктивный возраст, когда уровень этих гормонов самый высокий, и прекращается после наступления менопаузы.

Основным гормоном, стимулирующим рост клеток миомы матки, является прогестерон — гормон, ответственный за начало и поддержание беременности. Иммуногистохимические исследования выявили
преобладание на клетках миомы рецепторов к этому гормону. Активное деление клеток миомы происходит во второй фазе менструального цикла и во
время беременности, то есть в те периоды, когда концентрация прогестерона в организме наибольшая и прогрессивно нарастает. Ранее предполагалось, что за
развитие миомы матки отвечает другой женский гормон — эстрадиол, а прогестерон, являясь «контргормоном», может использоваться для лечения этого заболевания. Это
ошибочное представление привело к повсеместному внедрению в практику препарата «Дюфастон» для лечения миомы матки, и в результате заболевание только прогрессировало,
— объясняет Дмитрий Лубнин.

— Раса. Вероятность развития миомы у женщин африканского происхождения в несколько раз выше. Как правило, у таких женщин миомы могут возникать в более раннем возрасте и сопровождаться более тяжелыми симптомами.

— Наследственность. Наличие миоматозных узлов у близких родственниц (мамы, сестры), повышает риск.

— Другие факторы. К ним относятся раннее начало менструаций, дефицит витамина Д, ожирение.

По словам Дмитрия Лубнина, диагностика миомы матки не представляет большого труда:

В подавляющем большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов.
Желательно, чтобы любое ультразвуковое заключение всегда дополнялось графической схемой расположения узлов в матке, так как даже самое подробное описание узлов
не позволяет точно указать локализацию образования и его отношение к полости матки, что имеет принципиальное значение при выборе метода лечения.
Лечение

Наличие миомы не означает, что лечение обязательно потребуется. Существуют конкретные ситуации, когда следует обратиться к врачу:

— Беременность не наступает или прерывается, и все другие причины исключены;

Для оценки скрытой кровопотери обязательно назначаются общий анализ крови, а также оценка уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки.
Выявленная железодефицитная анемия (при исключении других причин) является показанием для лечения миомы матки даже при отсутствии у пациентки субъективных жалоб.
Кроме этого, важным фактором для принятия решения о лечении и выборе его метода являются репродуктивные планы: хочет женщина забеременеть в
ближайшее время или нет, — уточняет Дмитрий Лубнин.

По словам гинеколога, лечение миомы матки должно быть подобрано в соответствии с определенными требованиями:

1. Лечение должно быть органосохраняющим, то есть воздействовать только на узлы миомы и не причинять вреда матке;

2. Эффект лечения должен сохраняться на максимально длительный срок;

3. Лечение должно позволить женщине восстановить или сохранить репродуктивную функцию, если она в этом заинтересована;

4. В результате лечения узлы должны быть или удалены из матки, или лишены возможности расти дальше, или уменьшиться в размере на максимально длительный срок

Сейчас медицина располагает тремя основными методами лечения миомы матки.

Медикаментозный метод. Используется лечение, способное уменьшать миоматозные узлы. Эффект временный, то есть после окончания через некоторое время (период может значительно различаться) рост узлов возобновляется.

Оптимально использовать фармакотерапию для лечения маленьких, впервые выявленных узлов, предотвращая тем самым их прогрессирование до клинически значимых размеров. Кроме этого,
такая терапия будет оправдана у пациенток, планирующих беременность, при наличии небольших узлов, деформирующих полость матки, но недоступных для хирургического удаления,
— поясняет Лубнин.

Хирургический метод. Удаление миоматозных узлов из матки — миомэктомия.

Хирургическое удаление узлов миомы — временная «реставрация» матки для осуществления беременности. Подобный метод лечения оправдан только в случае, если пациентка
планирует беременность, а имеющиеся узлы могут препятствовать этому. Частота рецидивов миомы матки после хирургического удаления узлов повышается на 7-14 %
в каждый год после операции: уже через несколько лет после удаления узлы вырастают вновь более чем в половине случаев, — говорит
Дмитрий Лубнин.

Борис Бобров отмечает, что по всей вероятности, хирургическая травма матки – процесс, который может запускать развитие других миоматозных узлов. Кроме того, в результате удаления множества узлов или особенно крупных узлов, на матке остаются рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности.

Еще один хирургический метод лечения миомы — удаление матки (гистерэктомия). Однако способ не соответствует принципам лечения этого заболевания.

Применение этого метода целесообразно только в очень запущенных случаях, когда матка, измененная узлами, достигает гигантских размеров, или имеется сопутствующая гинекологическая патология (пограничные или уже онкологические заболевания), — объясняет Дмитрий.

Кроме рисков, связанных с хирургическим вмешательством, у гистерэктомии существуют и другие возможные «побочные эффекты». Есть данные, что удаление матки в репродуктивном возрасте в отдаленном периоде повышает риск инфарктов и инсультов.

В российской науке существует такой термин – постгистерэктомический синдром. Это комплекс нарушений и расстройств – от физиологических до психологических, которые
возникают у пациентки после удаления матки. Среди прочих последствий есть даже психологические опасения: «испуг потерять семью из-за ощущения себя неполноценной
женщиной». Впрочем, за пределами нашей страны последствия гистерэктомии в отдельный симптомокомплекс не выделяют, — комментирует Борис Бобров.

Эндоваскулярный метод. Речь идет об эмболизации маточных артерий (ЭМА). Суть метода заключается в лишении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке с помощью введения в сосуды, питающие узлы, взвеси эмболов — микроскопических полимерных шариков.

Без кровоснабжения все миоматозные узлы погибают: уменьшаются в размере и замещаются соединительной тканью. Эффективность эмболизации маточных артерий, по данным разных исследований, составляет 94-99%, рецидивы заболевания исключительно редки — менее процента, — описывает Дмитрий.

По словам Бориса Боброва, термин «эмболизация маточных артерий» не точен.

Пациенток пугает, что мы «закрываем» саму маточную артерию, но это не так. Эмболы вводятся в периферические ответвления маточной артерии, располагающиеся
внутри миоматозных узлов. ЭМА может быть показана любой пациентке с симптомной или растущей миомой матки. При наличии репродуктивных планов ЭМА
тоже можно проводить, если возможность выполнения другого метода затруднена, либо таково желание пациентки: например, она не хочет иметь дела с
наркозом, поскольку ЭМА требует только местной анестезии и может проводиться даже амбулаторно, — объясняет Борис Бобров.

Есть и другие методы лечения миомы матки, но, по словам обоих специалистов, эти методы пока не вышли за пределы экспериментального применения.

Рост миоматозных узлов непредсказуем, он не зависит ни от каких внешних факторов, за исключением периода беременности. Распространенный миф о влиянии бань,
саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет никаких достоверных научных подтверждений, как и мнение о
том, что доброкачественная миома способна «переродиться» в злокачественную опухоль.

Узлы миомы могут годами не изменяться в размерах, а после дать довольно стремительный рост. В целом, скорость роста узлов за
редким исключением составляет не более 1-2 см в год. Иногда узел может самостоятельно погибнуть, лишив себя кровоснабжения. Подобное явление также
возникает после беременности. Если во время первых двух триместров узлы миомы активно растут под воздействием нарастающей концентрации прогестерона, то в
третьем триместре происходит перераспределение кровоснабжения матки. Ее стенки имеют очень скудное кровоснабжение, большая часть которого направлена плоду. В этих условиях
миоматозные узлы часто «погибают», — поясняет Дмитрий Лубнин.

По словам Бориса Боброва, при миоме часто неоправданно назначают гистерэктомию — удаление матки:

Частота с которой в нашей стране пациенткам с миомой рекомендуют удаление матки, совершенно не объяснима с научной точки зрения. Мы
— единственная страна в мире, где можно всерьез услышать от гинеколога нечто вроде: «Ну, смотрите, матка с миомой уже больше
12 недель, значит, нужно удалять матку». Это не базируется ни на каких научных данных. Опыт наблюдения за гинекологическими стационарами показывает,
что около ? операций, которые там проводятся, — удаление матки. Рискну сделать осторожное предположение, что многие из этих операций, скорее
всего, не были показаны. Профилактика

Никакой специфической профилактики этого заболевания, основанной на данных научных исследований, не существует. Дмитрий Лубнин рекомендует женщинам старше 20 лет ежегодно
проходить УЗИ, чтобы выявить возможную проблему на ранней стадии. Однако подчеркнем, что эта информация является мнением специалиста: никаких официально рекомендованных
скрининговых программ, выявляющих миому матки, сейчас не существует.

Заболевание может иметь единичный характер (1 опухоль) или множественный одновременно несколько опухолей (узлов).

Виды миомы матки

Миома матки – доброкачественное образование (опухоль), которая локализуется в мышечной стенке матки. Эту болезнь также называют фибромиома или лейомиома.

Миомы могут быть различных размеров и располагаться в разных частях этого органа.

Как и всем опухолям, миоме свойственно увеличиваться.

Размер миомы матки может быть от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Как правило, размер опухоли врачи измеряют в неделях беременности. То есть «миома 7 недель» означает, что размер матки (вместе с узлами миомы) соответствует размеру этого органа на сроке 7 недели беременности.

У некоторых рост миомы протекает медленно и может длительное время не доставлять неприятностей пациентке (хотя и в этом случае обязательно регулярно наблюдаться у гинеколога и неукоснительно следовать его советам). Иногда же разрастание опухоли происходит стремительно. К сожалению, современные методы диагностики не могут определить, как будет развиваться заболевание.

Заболевание может иметь единичный характер (1 опухоль) или множественный одновременно несколько опухолей (узлов).

Наиболее распространенной является множественная миома матки, а наименее распространенной — миома шейки матки.

Виды миомы матки: субсерозая, интрамуральная, субмукозная, интерстициальная и миома шейки матки

В зависимости от локации образований (миомных узлов), различают следующие виды заболевания:

Субсерозная миома матки образуется во внешней части матки и прогрессирует в наружную полость таза. Этот вид опухоли, как правило, не ведет к сильным изменениям менструального цикла или совсем не проявляется, но может доставлять неудобства, так как опухоль оказывает давление на окружающие ткани и органы.

Интрамуральная миома матки (внутримышечная) локализуется в среднем мышечном слое и влечет за собой чрезмерное увеличение матки. Это один из самых распространенных видов образований подобного рода. Наличие интрамуральной миомы матки нарушает цикл месячных, способствует появлению боли и давления в тазовой области.

Субмукозная (подслизистая) миома матки разрастается глубоко в матке, под тонким слоем слизистой оболочки, обволакивающей полость матки. Приводит к обострению выраженных симптомов этого заболевания.

Интерстициальная (межмышечная) миома матки – миоматозные узлы находятся внутри стенок (мышц) матки. При этом виде заболевания матка увеличена равномерно, бывают обильные менструации. Болевые ощущения возникают только при быстром росте образования, его отеке или некрозе. Негативное воздействие оказывается на соседние органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Миома шейки матки – этот вид опухоли образуется в мышечном слое шейки матки. Наблюдается у 5% подверженных этому заболеванию.

Миома матки – доброкачественное образование (опухоль), которая локализуется в мышечной стенке матки. Эту болезнь также называют фибромиома или лейомиома.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

Фоновые и предраковые заболевания шейки матки

У 10-15 женщин из 100 врачи-гинекологи диагностируют заболевания шейки матки (ШМ). Поражения слизистой в отсутствие своевременного и грамотного лечения приводят к развитию рака шейки матки. В данном случае статистика тоже впечатляет (и пугает) из 100 онкологических заболеваний у женщин 12 являются раком шейки матки. И, разумеется, заболевания шейки матки, возникающие у женщин репродуктивного возраста, отрицательно сказываются на их возможности забеременеть и выносить плод.

Чтобы избежать появления предракового процесса или не допустить его развития, нужно бережно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога. Современная развернутая диагностика, включающая в себя кольпоскопию, УЗИ, лабораторные исследования (цитология, гистология…), позволяет эффективно предупреждать, приостанавливать и профилактировать фоновые и предразковые болезни шейки матки.

На этой странице вы найдете информацию о том, что такое фоновые и предраковые заболевания шейки матки, какими они бывают, как проявляются, во что перерастают и как проводится диагностика и лечение.

Заболевания шейки матки

Фоновые патологии – ряд заболеваний, при которых эпителий меняет свое состояние, но его клетки продолжают нормально делиться, созревать, дифференцироваться, отторгаться. Иными словами, не нарушаются здоровые клеточные процессы. Предраковые заболевания – диспластические состояния, которые со временем сказываются на функционировании клеток, превращая их в атипичные и затем – в раковые.

К ним относят лейкоплакию и дисплазии шейки матки. Причиной этих заболеваний является инфицирование вирусом папилломы человека. Оба они требуют цито-/гистологической верификации. Специального лечения лейкоплакия шейки матки не требует, только наблюдения (ежегодно ПАП-тест и кольпоскопия, ПЦР на ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска). Что касается лечения дисплазии шейки матки, то все зависит от степени поражения. При лёгкой степени необходимо пролечить воспаление, на фоне которого чаще всего возникает процесс и пересдать мазок; при средней и
тяжелой – хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки. Консервативного лечения (таблетки, уколы, капельницы) данных заболеваний не существует.

Классификация заболеваний шейки матки

Причины возникновения

Основной причиной развиттия патологий ШМ современные гинекологи считают вирус папилломы человека (ВПЧ). Штаммы низкого онкогенного риска приводят к появлению кондиллом, высокого онкогенного риска – к развитию дисплазии, лейкоплакии, краурозу. ВПЧ может проникнуть в организм при низком иммунитете, частой смене партнеров, пренебрежении правилами личной гигиены, использовании чужого белья и т.д.

Другими причинами развития заболеваний ШМ могут быть:

• травмирование шейки матки (в т.ч. вследствие аборта);
• наркомания, алкоголизм, курение;
• неполноценное питание;
• гормональные нарушения;
• недостаток витаминов;
• прием оральных контрацептивов на протяжении длительного времени;
• хронические, инфекционные заболевания.

Симптомы и признаки

Патологический процесс может не проявлять себя вовсе (и поэтому важно профилактически посещать гинеколога!), а может беспокоить женщину такими симптомами, как:

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

На консультации врач побеседует с вами, посмотрит результаты предыдущих исследований (приносите с собой на прием все врачебные документы, имеющиеся у вас на руках и связанные с женским здоровьем), проведет осмотр с целью выявления изменений состояния слизистой. Более подробно увидеть ситуацию доктору поможет видеокольпоскопия. Во время осмотра врач сделает мазки для ПАП-теста и исследования флоры. При необходимости будет проведена биопсия для последующей гистологии. Гинекологическим пациенткам проводится также УЗИ трансвагинальным датчиком, а также ультразвуковое исследование молочных желез. Вам назначат анализы – общий анализ крови, анализ крови на гормоны, а также анализ мочи.

По результатам диагностики врач ставит диагноз и принимает решение в пользу того или иного метода лечения.

Лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

В зависимости от вида заболевания и его стадии, назначается либо медикаментозная (консервативная) терапия, либо хирургическое лечение. Ко второй категории относится лазерная коагуляция, криодеструкция, воздействие электрическим током, фотодинамическое лечение. Цель манипуляций – остановить патологический процесс и не дать ему перерасти в рак.

Хирургия сочетается с приемом иммуномодулирующих, антибактериальных препаратов, гормональной терапией, приемом витаминов, микроэлементов (все по назначению врача-гинеколога).

Чтобы закрепить результат лечения, пациентка должна посещать гинеколога по графику для проведения профилактических осмотров.

Для поддержания здоровья женщине может быть назначена специальная диета, рекомендован отказ от вредных привычек, даны рекомендации по вопросам физической активности, снижения уровня стресса в быту и т.д.

Стоимость лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Чтобы остановить патологический процесс, добиться стойкой ремиссии и улучшить состояние здоровья женщины, нужно поэтапное комплексное лечение. Нельзя однозначно сказать, сколько будет стоить лечение фоновых, предраковых заболеваний ШМ, не видя конкретной клинической картины. Мы приглашаем вас на консультацию гинеколога-онколога Екатерины Николаевны Козловой – опытного доктора, КМН, члена международных онкологических объединений, хирурга. Екатерина Николаевна тщательно и компетентно проводит диагностику и лечение и занимается ведением и наблюдением пациентов. Стоимость первичного приема у Козловой Е.Н. – 4 000 руб. В него входит беседа с врачом, осмотр на гинекологическом кресле, забор материала для дальнейших лабораторных исследований. Отдельно оплачиваются исследования крови и мочи, мазков, УЗИ, кольпоскопия.

Для записи к Екатерине Николаевне Козловой звоните: +7 (499) 397-71-30.

Клиника Марины Рябус – центр умных антивозрастных технологий. Мы за СМАРТ-подход к ведению и лечению пациентов. Наша цель – улучшить качество вашей жизни!

Через 2 месяца после УЗИ и МРТ пациентке выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (рис. 3). По результатам морфологического исследования материалов операции опухоль сформирована из клеток веретенообразной формы, собранных в переплетающихся в различных направлениях пучки (рис. 4.). Клетки опухоли вытянуты по полюсам с веретенообразным центрорасположенным ядром, структура хроматина мелкоглыбчатая. Отмечался пикноз отдельных ядер, вакуолизация цитоплазмы, некоторый ядерный клеточный полиморфизм. Митозы в поле зрения. Каждая клетка была погружена в волокнистую строму. Строма опухоли с явлениями отека, отмечается присутствие тучных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов, зрелых лимфоцитов, локализующихся преимущественно периваскулярно. Сосуды щелевидные. Таким образом, был выставлен окончательный диагноз: миома с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Корреляция результатов эхографии, магнитно-резонансной томографии и морфологии при саркомоподобной лейомиоме матки

1) Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедра радиологии и рентгенологии с курсом УЗ-диагностики, Санкт-Петербург, Россия;
2) Городская больница № 40, отделение лучевой диагностики, Сестрорецк, Россия;
3) Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-главный ОАО «РЖД», рентгеновское отделение №1,
4) Новосибирский областной онкологический диспансер, патоморфологическое отделение,
5) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение лучевой диагностики,
6) Новосибирский областной онкологический диспансер, отделение гинекологии, Новосибирск, Россия

Приводится клиническое наблюдение пациентки Х., на примере которого рассматривается дифференциальная диагностика саркомы и миомы матки со сложными формами дегенерации методами ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии.

Обсуждение. При затруднении интерпретации сонографической картины в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки рекомендуется проведение МРТ малого таза. При магнитно-резонансной томографии с применением только лишь морфологических последовательностей дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, только опираясь на вторичные признаки (инвазия в прилежащие структуры, регионарная лимфаденопатия, наличие метастазов). Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат. Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, а также сарком и лейомиом клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией.

Заключение. При дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки целесообразно проведение МРТ малого таза с методикой ДВИ в протоколе, поскольку, по данным литературы, измеряемый коэффициент диффузии в лейомиомах в среднем составляет 1,3-1,7×10 -3 мм 2 /с, а в злокачественных новообразованиях этот показатель редко превышает 1,1×10 -3 мм 2 /с.

Ключевые слова: саркомы матки, миома матки, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, МРТ, диффузно-взвешенное изображение.

Лейомиома представляет собой наиболее распространенное из объемных образований матки, составляя 12-25% от всех гинекологических заболеваний [1]. Пик встречаемости лейомиом приходится на поздний репродуктивный и пременопаузальный возраст, когда опухоли этого типа присутствуют у 77% женщин [1, 2].

До 65% лейомиом матки со временем претерпевают так называемые вторичные или дегенеративные изменения, что делает эту группу доброкачественных опухолей чрезвычайно разнородной с точки зрения морфологии и, соответственно, ультразвуковой и магнитно-резонансной семиотики. К таким изменениям относится гиалиновая дегенерация, составляющая до 63% вторичных изменений лейомиом, мукоидная или миксоматозная дегенерация (19%), кальциноз (8%), кистозная дегенерация с предшествующей фазой отека стромы опухоли (4%), красная или геморрагическая дегенерация (3%), а также жировое перерождение (3%) [3]. Для гиалиновой дегенерации лейомиом при МРТ характерен типичный сигнал стромы узла на Т2-ВИ, более низкий, чем для миометрия, и изоинтенсивный поперечно-полосатым мышцам [3]. При УЗИ участки гиалиноза обычно эхонегативны и могут напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры таких лейомиом четкие, но часто неровные, фиброзные изменения стромы узла сопровождаются повышением его эхогенности [4].

Кальциноз лейомиом сопровождается появлением в их строме гипоинтенсивных включений во всех типах взвешенности при МРТ; при УЗИ кальцинаты демонстрируют характерную гипоэхогенность с эффектом дистального затенения, часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла [3, 4].

Кистозная форма дегенерации лейомиом при УЗИ проявляется наличием в строме узла гипо- или анэхогенных полостей, лишенных кровотока; при МРТ кистозные включения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ и гипоинтенсивным на Т1-ВИ с высокими показателями измеряемого коэффициента диффузии [3, 5]. При геморрагической дегенерации строма лейомиомы на МР-изображениях характеризуется повышенным сигналом в Т1-взвешенности [3].

Наиболее сложными по структуре, МР- и эхо-характеристикам являются лейомиомы с миксоматозной дегенерацией. При сонографии лейомиомы такого типа характеризуются анэхогенными включениями вне клиники нарушения питания узла, появлением зон сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления, а также участками повышенной эхогенности в узле 4. При МРТ лейомиомы данного типа демонстрируют негомогенную структуру, вариабельную интенсивность сигнала на Т1-ВИ, при этом они гипер- или изоинтенсивны миометрию на Т2-ВИ [3, 6].

Такое разнообразие семиотики определяет сложности дифференциальной диагностики дегенеративно измененных лейомиом с другими узловыми образованиями тела матки, в частности, с саркомами.

Саркоматозные опухоли тела матки встречаются достаточно редко, на долю лейомиосарком приходится лишь 1% злокачественных опухолей данного органа [1]. Саркомы обычно проявляются болевым синдромом и метроррагиями, однако могут протекать бессимптомно. Они склонны к быстрому росту, 5-летняя выживаемость составляет 50-65% [6]. Наиболее распространенными подтипами сарком тела матки являются лейомиосаркомы и эндометриальные стромальные саркомы [1].

Пациентка Х., 66 лет, обратилась к гинекологу по поводу периодических болей внизу живота тянущего характера, появившихся около полугода назад. Из анамнеза: менопауза в течение 18 лет, 4 беременности, 2 родов; помимо аппендэктомии около 30 лет назад оперативных вмешательств не было, из соматической патологии – артериальная гипертензия II ст., степень риска III.

При гинекологическом обследовании отмечается увеличение размеров тела матки до 6-7 недель беременности за счет плотного узлового образования, безболезненного при пальпации, с ограниченной подвижностью; шейка матки и придатки без особенностей. По результатам морфологического исследования материалов раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала атипических клеток выявлено не было.

УЗИ на аппарате HITACHI Preirus из транасабдоминального и трансвагинального доступов с использованием датчиков различной частоты: конвексного датчика с постоянной частотой 5 МГц, объемного 3D датчика с частотой 2-7 МГц, внутриполостного датчика с постоянной частотой 3-10 МГц (для визуализации образований малого таза размерами до 50 мм) и линейного датчика с постоянной частотой 3-9 МГц для исследования поверхностных структур. Исследование проводили в режиме серошкального сканирования (В-режим) и цветового допплеровского картирования (ЦДК).

Сонографическая картина образования характеризовалась бугристым контуром, в структуре были анэхогенные аваскулярные участки, кровоток определялся хаотично по всех поверхности, в т.ч. в центральных отделах узла, показатель индекса резистентности (IR) был в пределах 0,5-0,45 мм/сек (рис. 1), на основании чего был предложен диагноз саркома матки.

Рисунок 1. Эхограммы с энергетической допплерографией органов малого таза у больной Х.: а, б, в) образование миометрия с бугристым нечетким контуром, неоднородной структуры за счет гипоэхогенных участков в структуре, хаотичным кровотоком по всей поверхности (стрелки), показатель индекса резистентности (IR) 0,5-0,45 мм/сек; г) 3D-реконструкция, извитой ход сосудов, васкуляризация по типу клубка.

Выполнена МРТ малого таза на системе с напряженностью поля 1,5Т с применением поверхностной 6-канальной катушки. Протокол исследования включал 3 серии Т2-ВИ spin echo в сагиттальной плоскости, по короткой и длинной оси тела матки, Т1-ВИ в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани и без такового, ДВИ с b-факторами 50, 500, 800 с/мм 2 в аксиальной плоскости с автоматическим построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Толщина среза составила 3-4 мм. От контрастного усиления пациентка отказалась.

На МР-изображениях справа по передней стенке определялось интрамурально-субсерозное образование размером до 4 см, имеющее четкие дольчатые контуры с предполагаемым наличием псевдокапсулы (рис. 2); опухоль не распространялась на шейку матки и не демонстрировала связи с цервикальным каналом и полостью матки. Структура опухоли представлялась гетерогенной за счет кистозных включений и множественных расширенных сосудов, визуализируемых в виде характерных линейных участков пустоты потока; строма образования демонстрировала преимущественно гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, изоинтенсивный на Т1-ВИ с высоким показателем ИКД , на основании чего образование было охарактеризовано как лейомиома со сложной дегенерацией стромы. Обращало на себя внимание диффузное расширение сосудистых сплетений в миометрии передней стенки тела матки вокруг опухоли, а также в параметриях с высоким сигналом на Т2-ВИ spin echo, отражающим относительно низкие скоростные показатели кровотока, что было интерпретировано как возможное наличие сопутствующей сосудистой мальформации. В остальном в зоне исследования изменений выявлено не было.

Рисунок 2. МР-томограммы органов малого таза пациентки Х. Т2-ВИ в сагиттальной (а) и косо-аксиальной (б) плоскости;
ДВИ с b-фактором 800 с/мм 2 (в) и карта ИКД (г) в аксиальной плоскости. Опухоль характеризуется негомогенной структурой
с преимущественно низким сигналом на Т2-ВИ, имеет псевдокапсулу. Отмечается расширение сосудов в миометрии вокруг опухоли
(короткие стрелки), а также в параметриях (длинные стрелки). Показатель ИКД 1,57×10 -3 мм 2 /с.

Через 2 месяца после УЗИ и МРТ пациентке выполнено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками (рис. 3). По результатам морфологического исследования материалов операции опухоль сформирована из клеток веретенообразной формы, собранных в переплетающихся в различных направлениях пучки (рис. 4.). Клетки опухоли вытянуты по полюсам с веретенообразным центрорасположенным ядром, структура хроматина мелкоглыбчатая. Отмечался пикноз отдельных ядер, вакуолизация цитоплазмы, некоторый ядерный клеточный полиморфизм. Митозы в поле зрения. Каждая клетка была погружена в волокнистую строму. Строма опухоли с явлениями отека, отмечается присутствие тучных клеток, а также эозинофильных лейкоцитов, зрелых лимфоцитов, локализующихся преимущественно периваскулярно. Сосуды щелевидные. Таким образом, был выставлен окончательный диагноз: миома с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Рисунок 3. Макропрепарат: удаленная матка с придатками. Полость матки вскрыта, в просвете −
экзофитная крупнодольчатая опухоль на широком основании с признаками нарушения питания, кровоизлияниями, отеком.

Рисунок 4. Микропрепарат миомы тела матки с дистрофическими изменениями (увеличение 10×40, окраска гематоксилином и эозином).
Опухоль состоит из веретеновидных, с центрально расположенными ядрами клеток, собранных в переплетающиеся пучки,
строма опухоли отечна, сосуды щелевидные, присутствуют эозинофилы и лимфоциты.

При сонографическом исследовании основными признаками, позволяющими дифференцировать саркоматозные опухоли от лейомиом со сложной дегенерацией узла, являются показатели кровотока [5, 7]. В частности, для злокачественных опухолей более характерен центральный тип васкуляризации, тогда как доброкачественные образования миометрия чаще демонстрируют периферический тип кровоснабжения. Большое значение имеют и количественные показатели кровотока: злокачественные опухоли характеризуются более низкими значениями индекса резистентности и более высокими значениями скоростных показателей кровотока [7]. По данным А. Kurjak и соавт., использование порогового значения индекса резистентности (IR) 0,40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90,91%, специфичностью 99,82% и прогностической ценностью отрицательного результата 99,96% [8]. Однако не все исследователи разделяют эту точку зрения, считая, что низкие значения IR часто наблюдаются при допплерографии доброкачественных лейомиом [5]. Другим важным дифференциально-диагностическим критерием является максимальная артериальная скорость (МАС). Разные авторы предлагают значения пороговых критериев МАС от 41 до 45 см/с [7]. Но следует отметить, что в пролиферирующих лейомиомах размером более 5 см нередко наблюдаются очень высокие значения МАС, что не позволяет использовать данный критерий как патогномоничный в дифференциации лейомиом и сарком миометрия [4, 9].

При МРТ с применением только морфологических последовательностей (Т1- и Т2-взвешенных изображений) дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли миометрия возможно, опираясь лишь на вторичные признаки (инвазия в прилежащие структуры, регионарная лимфаденопатия, наличие метастазов). Контрастное усиление также не позволяет убедительно различить эти образования, так как и саркомы, и лейомиомы неоднородно накапливают контрастный препарат [3, 6]. Наибольшие затруднения вызывает дифференциальная диагностика крупных узлов, характеризующихся гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ (саркома и лейомиома клеточного типа или с миксоматозной дегенерацией). В этих случаях одним из основных опорных пунктов дифференциального диагноза является методика МР-диффузии, т.к. измеряемый коэффициент диффузии в лейомиомах в среднем составляет 1,3-1,7×10 -3 мм 2 /с, тогда как в злокачественных саркомах этот показатель редко превышает 1,1×10 -3 мм 2 /с [6,10].

В данном клиническом наблюдении образование миометрия характеризовалось низким сигналом в Т2 взвешенности от подавляющего объема своего матрикса, что типично для гиалинизированных лейомиом; в саркомах могут встречаться включения низкого сигнала на Т2-ВИ, соответствующие кровоизлияниям, обызвествлениям или гиалиновому некрозу, однако больший объем опухолевого матрикса, как правило, демонстрирует гипер- или изоинтенсивный сигнал. При количественном анализе МР-диффузии в представленном клиническом наблюдении участки стромы опухоли с повышенным сигналом в Т2-взвешенности демонстрировали ИКД 1,57±0,11×10 -3 мм 2 /с, что подтверждало доброкачественную природу образования.

Вероятной причиной затруднений в интерпретации сонографической картины в представленном наблюдении послужило наличие сложной дегенерации миоматозного узла и, как следствие, регистрация кровотока в центральных участках образования. УЗ-интерпретацию затрудняло также расширение интрамуральных сосудов в миометрии, окружающем образование, что, вероятно, оказывало влияние на скоростные показатели кровотока и снижение индекса резистентности.

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует, насколько сложным может быть дифференциальная диагностика лейомиом с вторичными дегенеративными изменениями и сарком тела матки. Опухоли сложной структуры в сочетании с сопутствующими сосудистыми изменениями миометрия могут затруднять УЗ-диагностику, имитируя злокачественный рост. В таких случаях для установления диагноза и, соответственно, адекватного выбора тактики лечения рекомендуется проведение МРТ.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. М: Медицина, 1989; 464.
2. Зайратьянц О.В., Сидорова И.С., Леваков С.А. и др. Особенности морфогенеза и ангиогенеза лейомиомы матки. Архив патологии 2005; 67(3): 29-31.
3. Труфанов Г.Е., Панов В.О. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. СПб: ЭЛБИ, 2008; 592.
4. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990; 221.
5. Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas. J Clin Ultrasound 1996; 24(3): 135-140.
6. Tamai K, Koyama T, Saga T, et al. The utility of diffusion-weighted MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol 2008; 18: 723-730.
7. Hata K, Hata T, Maruyama R, Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(2): 101-104.
8. Kurjak A, Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. 2nd ed. New Jork-London: The Parthenon publishing group, 2000; 205.
9. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. 1-е издание. М.: РАВУЗДПГ. Реальное время, 2000; 152.
10. Namimoto T, Yamashita Ya, Awai K, et al. Combined use of T2-weighted and diffusion-weighted 3-T MR imaging for differentiating uterine sarcomas from benign leiomyomas. Eur Radiol 2009; 19: 2756-2764.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Другие статьи из блога:

• Интерстициально субсерозная миома матки и беременность
• Миома матки субсерозная патология эндометрия что это
• Интерстициально субсерозная миома матки

Источники и связанные статьи:

• Спайки в матке после операций, традиционное и нетрадиционное лечение
• Фото субсерозной миомы матки
• Левофлоксацин 500 мг инструкция от коронавируса

Медицинский гинекологический портал Sheika-matka.ru