Фдт при дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки— это предраковое заболевание шейки матки, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ) онкогенного типа. Основной путь передачи ВПЧ высокоонкогенного риска – половой.

О здоровье

Лечение дисплазии шейки матки фотодинамической терапией (ФДТ) без конизации

Дисплазия шейки матки— это предраковое заболевание шейки матки, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ) онкогенного типа. Основной путь передачи ВПЧ высокоонкогенного риска – половой.

Мужчины – носители ВПЧ онкогенного типа так же страдают предраковыми заболеваниями (дисплазия, лейкоплакия полового члена), но риск заболеть у них всего 2%, по сравнению с женщинами (90%). Это связано с тем, что в активации папилломавирусной инфекции важную роль играет гормональный дисбаланс. Репродукцию ВПЧ индуцирует образование в инфицированных клетках агрессивного метаболита эстрадиола, который обладает самостоятельной канцерогенной активностью, что создает дополнительные условия для злокачественного перерождения клеток, содержащих ВПЧ. То есть заболевание не только вирусассоциированное, но и гормонозависимое, поэтому предраковые заболевания половой сферы у женщин возникают в 90% случаев, а у мужчин — всего в 2%.

Степени дисплазии шейки матки:

Важно понимать, что без лечения дисплазия шейки матки переходит в рак шейки матки менее чем за 4,5 год

Методы лечения дисплазии шейки матки

Важно знать, что никакие терапевтические методы в лечении данной патологии не эффективны, т. к. в лучшем случае способны только лишь временно улучшить картину. Полного излечения можно добиться только с помощью радикальных методов, которые подразделяются на деструктивные и хирургические.

Особое место в лечении предраковых состояний шейки матки занимает метод Фотодинамической терапии (ФДТ). Согласно приказу Минздрава России от 29 декабря 2012 г №1629н «Об утверждении видов высокотехнологичной медицинской помощи» ФДТ внесена в список высокотехнологичной медицинской помощи и является стандартом лечения предраковых и онкологических заболеваний. Процедура может повторяться многократно, она безвредна, практически не имеет противопоказаний и осложнений.

ФДТ – органосохраняющая и эффективная методика при лечении дисплазии шейки матки

Решившись на процедуру ФДТ, женщина сохраняет шейку матки и целостность цервикального канала, что способствует сохранению репродуктивной функции женщины. Как правило, дисплазия шейки матки в основном поражает женщин молодого и репродуктивного возраста, в связи с чем ценность метода ФДТ многократно возрастает. К тому же ФДТ – это единственная методика, приводящая к элиминации ВПЧ (выведению вируса из крови).

Метод конизации не решит всех этих проблем, т.к. при конизации часть цервикального канала остается, поэтому в 60-70% случаев возникают рецидивы, и женщина идёт на повторную конизацию.

ФДТ — это высокотехнологичный метод. Процедура безболезненна, не требующая общего наркоза при условии, что у женщины проходим цервикальный канал. Наркоз необходим лишь в случае наличия какой-то патологии цервикального канала (сужение, деформация, врождённая непроходимость, рубцовые изменения после конизации), чтобы бужировать цервикальный канал и провести в него световод.

ФДТ проводится с введением внутривенного препарата-фотосенсибилизатора, который в течение 3х часов накапливается в патологически изменённых клетках. Через 3 часа начинается облучение лазером (цервикальный канал облучается световодом с цилиндрическим диффузором, а шейка – световодом с прямым торцом).

ФДТ не требует госпитализации и длительного пребывания в стационар. Через несколько часов после процедуры врач отпускает пациентку домой.

Осложнений после ФДТ, как правило, не возникает. Через 2 месяца после ФДТ пациентка приходит на приём к врачу для оценки динамики лечения.

Таким образом, учитывая всё выше сказанное, в настоящее время вполне возможно лечить дисплазию шейки матки, не потеряв возможность родить.

Северо-Западный Центр лазерной медицины оснащен современным оборудованием и квалифицированным врачебным персоналом.
Процедуры ФДТ в нашей клинике проводит ведущий специалист по фотодинамической терапии в Санкт-Петербурге, врач акушер-гинеколог, онкогинеколог Славиогло Кристина Николаевна.
Кристина Николаевна применяет данный метод с 2013 года и, благодаря опыту, знаниям, непрерывному обучению и совершенствованию навыков врача, уверенно достигает хороших результатов терапии всех перечисленных ниже заболеваний, являющихся показанием для применения данного метода.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в гинекологии

Северо–Западный Центр лазерной медицины является ведущим медицинским учреждением по применению фотодинамической терапии в гинекологии (ФДТ). Мы применяем в клинической практике данный метод лечения более десяти лет и получаем устойчивые позитивные результаты в среднесрочной и долгосрочной перспективе.

Северо-Западный Центр лазерной медицины оснащен современным оборудованием и квалифицированным врачебным персоналом.
Процедуры ФДТ в нашей клинике проводит ведущий специалист по фотодинамической терапии в Санкт-Петербурге, врач акушер-гинеколог, онкогинеколог Славиогло Кристина Николаевна.
Кристина Николаевна применяет данный метод с 2013 года и, благодаря опыту, знаниям, непрерывному обучению и совершенствованию навыков врача, уверенно достигает хороших результатов терапии всех перечисленных ниже заболеваний, являющихся показанием для применения данного метода.

При прохождении процедуры ФДТ в нашем Центре СКИДКА НА АНАЛИЗЫ – 15%

Стоимость услуг по фотодинамической терапии (ФДТ):

ФДТ с фотосенсибилизатором в форме геля «РадаГель» 0.5%:

При каких заболеваниях мы используем фотодинамическую терапию, как приоритетный метод лечения?

Почему метод ФДТ считается наиболее эффективным?

ФДТ (фотодинамическая терапия) – это высокотехнологичный эффективный метод лечения, который превосходит хирургические методы лечения заболеваний шейки матки и вульвы.

• Возможность проведения процедуры в амбулаторных условиях, не требуется госпитализация.
• Фотосенсебилизатор не оказывает системного действия, накапливается только в патологических тканях.
• В отличие от хирургического лечения, фотодинамическая терапия является не инвазивным методом лечения.
• После проведенного лечения шейка не теряет свою эластичность. Проведенное лечение не влияет на последующую беременность и роды, что дает возможность проводить лечение не рожавшим женщинам или планирующим повторную беременность.
• ФДТ обладает противовирусным действием в отношении распространенной и нераспространенной папилломавирусной инфекции.
• Дополнительный терапевтический эффект за счет иммунного ответа организма после фотодинамической терапии.

Как проводится фотодинамическая терапия?

Суть метода заключается во введении специального фармакологического препарата – фотосенсибилизатора, который преимущественно накапливается в измененных клетках и обладает повышенной чувствительностью к свету.

Фотодинамическая терапия применяется для лечения заболеваний шейки матки и некоторых других показаниях.

В своей работе мы используем аппликационный, интерстициальный (введение препарата непосредственно в ткани) и внутривенный метод введения препарата. Способ введения препарата определяется патологией и локализацией заболевания. Под воздействием лазерного излучения накопленный в тканях фотосенсибилизатор активируется и избирательно уничтожает патологические клетки. При этом здоровые клетки остаются неповрежденными.

Срок заживления колеблется от 1 до 3 месяцев, в зависимости от зоны воздействия.

Дисплазия шейки матки (CIN) — это заболевание, при котором поражаются клетки эпителия шейки матки, что может приводить к атипическим изменениям в клеточном ядре и развитию рака шейки матки. Данная проблема как правило встречается у женщин в возрасте от 20 до 70-75 лет. Выделяют три степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины поражения клеток, что соответственно, отражает прогноз и риск перехода данного заболевания в рак. Дисплазия слабой степени (CIN I) — самый благоприятный вариант заболевания, при этом возможно спонтанное излечение, а риск перехода в рак шейки матки до 1%. У пациенток с дисплазией средней степени (CIN II) рак развивается в 5 %. Самый опасный вариант — дисплазия шейки матки тяжелой степени (CIN III), в этом случае озлокачествление заболевания происходит минимум в 12 % случаев. Кроме того, в случае отсутствия своевременного лечения возможен переход заболевания от более слабой степени к тяжелой.

Дисплазия шейки матки CIN диагностика, симптомы, лечение

Дисплазия шейки матки (CIN) — это заболевание, при котором поражаются клетки эпителия шейки матки, что может приводить к атипическим изменениям в клеточном ядре и развитию рака шейки матки. Данная проблема как правило встречается у женщин в возрасте от 20 до 70-75 лет. Выделяют три степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины поражения клеток, что соответственно, отражает прогноз и риск перехода данного заболевания в рак. Дисплазия слабой степени (CIN I) — самый благоприятный вариант заболевания, при этом возможно спонтанное излечение, а риск перехода в рак шейки матки до 1%. У пациенток с дисплазией средней степени (CIN II) рак развивается в 5 %. Самый опасный вариант — дисплазия шейки матки тяжелой степени (CIN III), в этом случае озлокачествление заболевания происходит минимум в 12 % случаев. Кроме того, в случае отсутствия своевременного лечения возможен переход заболевания от более слабой степени к тяжелой.

Причины возникновения дисплазии шейки матки

Основной причиной заболеваемости дисплазией шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), приводящее к хроническому воспалению шейки матки, нарушению механизмов регуляции репарации ДНК ит накоплению мутаций в клетках шейки матки. Учитывая биологические особенности ВПЧ, риск инфицирования данным вирусом при половом контакте достигает 80%.

Как заподозрить наличие дисплазии шейки матки?

К сожалению, в связи с отсутствием специфических проявлений на ранних стадиях заболевания, самостоятельно заподозрить наличие дисплазии шейки матки невозможно. Для предотвращения развития тяжелых форм дисплазии и рака шейки матки во всем мире активно используются скрининговые программы, включающие обязательное ежегодное цитологические исследование мазков с шейки матки (или ПАП-тест).

Диагностика дисплазии шейки матки

Помимо обязательного цитологического исследования мазков с шейки матки проводится расширенная кольпоскопия или осмотр шейки матки под большим увеличением с использованием специфических тестов и определение ВПЧ. В случаях обнаружения изменений по данным цитологического исследования или наличия атипичных визуальных изменений шейки матки по данным расширенной кольпоскопии проводится более углубленная диагностика, включающая гистологические исследования биоптатов шейки матки и соскоба слизистой цервикального канала и цервикоскопию.

Перечень обследования необходимого для диагностики и принятия правильной тактики лечения дисплазии шейки матки:

1. Расширенная кольпоскопия;
2. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки;
3. Гистологическое исследование соскоба из шейки матки;
4. Мазок на флору влагалища;
5. Количественное определение ВПЧ;
6. УЗИ органов малого таза;
7. Заключение терапевта об отсутствии противопоказаний.

1. Цервикоскопия;
2. Расширенное обследование на урогенитальные инфекции;
3. МРТ органов малого таза;
4. Иммуногистохимическое исследование биоптатов и соскобов шейки матки;
5. Анализ крови на иммуно-интерфероновый статус;
6. Гистологическое исследование аспирата из полости матки;
7. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание матки;
8. Специальные обследования при наличии сопутствующей патологии.

Методы профилактики дисплазии шейки матки

Ключевыми моментами профилактики развития дисплазии шейки матки являются регулярные обследования и предотвращение инфицирования ВПЧ (исключение беспорядочных половых связей, барьерные средства контрацепции и вакцинация).

Эффективные методы лечения шейки матки. Радиоволновая хирургия. Фотодинамическая терапия.

Для лечения дисплазии шейки матки применяется хирургические методы лечения, т.е. удаление измененных участков шейки матки электрическим, лазерным или радиохирургическим скальпелями, последний наиболее предпочтительней, так как практически не вызывает повреждения глубоких структур шейки матки и вследствие этого не возникает рубца после воздействия.

Радиоволновое хирургическое лечение дисплазии ( аппарат Сургитрон ( США)) является «золотым стандартом» лечения заболеваний шейки матки — это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Рассекающий эффект радиоволны достигается за счет тепла, выделяемого при электрическом сопротивлении тканей шейки матки проникновению в них направленных высокочастотных волн. Причем наибольшим электрическим сопротивлением обладают патологически измененные и погибающие клетки, поэтому деструкции подвергаются в первую очередь они. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике «активного» или «хирургического» электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки.

В результате радиоволнового воздействия тканевые разрушения в несколько раз меньше, чем при использовании любого другого электрохирургического оборудования или хирургического лазера.

Использование радиоволнового скальпеля для иссечения патологического очага не сопровождается повреждением здоровых тканей, не возникает таких послеоперационных последствий, как отёк, воспаление, сведён к минимуму риск возникновения грубой рубцовой деформации шейки матки, и поэтому метод может быть применен при лечении нерожавших женщин.

Очень важно! При радиоволновом хирургии, коагуляция и разрез выполняются без разрушения тканей, вызываемых при использовании электрохирургических низкочастотных приборов, как например, при электрокоагуляции или диатермокоагуляции. Достоинствами радиоволнового хирургического метода лечения заболеваний шейки матки являются: контролируемое минимальное повреждение здоровых тканей; минимально выраженные болевые ощущения во время операции; отсутствие кровотечений; быстрое заживление; возможность применения у нерожавших женщин.

ВАЖНО: При грамотно проведенной радиоволновой хирургии на аппарате Сургитрон практически не повреждаются неизменные участки ткани и сохрается нормальная анатомия и физиология цервикального канала, что максимально благоприятно сказывается на последующей беременности и родах.

Для молодых женщин, желающих в будущем реализовать свои репродуктивные планы, крайне важным является сохранить нормальную структуру шейки матки. Для таких пациенток еще более идеальным методом лечения заболеваний шейки матки является фотодинамическая терапия. При этом методе лечения не нарушается целостность шейки матки. В организм вводится лекарственный препарат — фотосенсибилизатор, который накапливается только в патологических клетках шейки матки, далее под воздействием лазерной энергии происходит разрушение клеток, накопивших сенсибилизатор. Клинический эффект в большинстве случаев достигается уже после однократной процедуры. Эффективность методики настолько высока, что она используется также при ранних стадиях рака шейки матки (in situ и IIB1 ст.).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в лечении дисплазии и рака шейки матки

Применение метода фотодинамической терапии при дисплазии шейки матки (цервикальной интраэпителиальной неоплазии/CIN) известно с начала 90-х годов XX века как органсохраняющий вариант лечения для женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции. Эффективность данного метода лечения даже в случаях тяжелой дисплазии шейки матки (CIN III) достигает по разным данным до 98 %.

В чем заключается суть лечения методом ФДТ?

После введения в организм специфического препарата — фотосенсибилизатора, который накапливается только в пораженных клетках, шейка матки подвергается воздействию медицинского лазера определенной длины волны. В результате чего клетки, накопившие фотосенсибилизатор, разрушаются, сохраняя при этом анатомическую целостность шейки матки.

1. С помощью внутривенной инъекции в организм вводится фотосенсибилизатор;
2. Через 48 часов проводится воздействие лазером на шейку матки, длительность манипуляции в среднем 30-40 минут;
3. В течение последующих 1 суток пациентка остается под наблюдением в Клинике.

Сколько процедур фотодинамической терапии требуется для полного излечения?

Как правило, в подавляющем большинстве случаев достаточно проведения однократной процедуры. Первые результаты оцениваются через 6 недель, далее через 3, 6 и 12 месяцев. В случае неполного клинического эффекта проводится до 4 курсов ФДТ.

Возможно ли применение данного метода лечения при начальных стадиях рака шейки матки??

У молодых женщин, желающих в дальнейшем родить, в качестве стандартного метода лечения начальных стадий рака шейки матки (до IВ1 стадии) применяется радикальная ампутация шейки матки влагалищным доступом в сочетании с лапароскопической тазовой лимфодиссекцией (удаление тазовых лимфоузлов) — так называемая операция Даргента. В течение последних 20 лет с момента внедрения данной операции в широкую практику она показала достаточно высокую эффективность — от 91 до 95 %. Однако, после такого варианта лечения увеличивается риск акушерских осложнений таких как самопроизвольные выкидыши в I триместре (до 20%), выкидыши в более поздних сроках (до 10%) и преждевременные роды (до 30%). По данным исследований применение ФДТ в сочетании с конизацией или эксцизией шейки матки радиоволновым методом, так же эффективно, но при этом не влечет за собой вышеупомянутые акушерские осложнения в связи с сохранением анатомии и функциональности шейки матки.

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

«Лапароскопические операции в гинекологии», К. В. Пучков, А. К. Политова

Мы обладаем огромным многолетним опытом лечения подобных больных.

Кроме того, в более чем 10-ти научных публикациях, которые рецензированы как в Российской Федерации, так и за границей, также содержится информация о выполненных операциях.

На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.

Библиография собственных научных работ профессора Пучкова К.В. по теме «Хирургическое лечение заболеваний шейки матки»

1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2003. — С.132-133.
3. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
4. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
5. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
6. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
7. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.
8. Пучков К.В., Иванов В.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е. Использование гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С. 43-44.
9. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт хирургического лечения узлового аденомиоза // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.7, №1 — 2012. «Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2012. – С. 429.

Задать вопросы или записаться на консультацию

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Такая избирательность действия достигается благодаря фотосенсибилизаторам. После попадания в организм, эти препараты избирательно накапливаются только в измененных клетках. Процесс их разрушения запускается с помощью фотохимической реакции, вызванной направленным светом. Свет с необходимой длиной волны генерируется лазером и поставляется к шейке матки с помощью небольшого инструмента — световода.

Фотодинамическая терапия при дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки — одна из самых частых патологий женских половых органов. Это заболевание находится на стыке между гинекологией и онкологией из-за высокого риска трансформации в злокачественную опухоль. Существует множество методов лечения дисплазии, но в последнее время предпочтение все чаще отдается фотодинамической терапии (ФДТ).

Дисплазия и ее степени

Дисплазия шейки матки — это патологический процесс, при котором клетки эпителия теряют способность к дифференцировке. Это приводит к тому, что в разных слоях эпителия появляются атипичные («ненормальные») клетки.

Современное название заболевания — цервикальная интраэпителиальная неоплазия, или CIN. По степени выраженности изменений в клетках, выделяют три степени CIN: слабая, умеренная и тяжелая. Они обозначаются CIN I, CIN II и CIN III соответственно.

Дисплазия может протекать по двум сценариям: прогрессирование или регресс. В первом случае увеличивается количество атипичных клеток, особенно в нижних слоях эпителия. При регрессе дисплазии, патологические клетки «выталкиваются» по мере роста нормального эпителия.

Клинические проявления дисплазии могут полностью отсутствовать. Как правило, имеющиеся симптомы обусловлены сопутствующими заболеваниями женских половых органов. Такое бессимптомное течение становится причиной позднего выявления имеющейся патологии.

Почему так важно лечить дисплазию вовремя?

Если CIN I способна самостоятельно регрессировать и не всегда требует лечения, то дисплазия второй и третьей степени — это облигатные (обязательные) предраковые поражения шейки матки. Доказано, что они являются предшественниками рака на протяжении от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.

Провести грань между дисплазией 3 степени и внутриэпителиальным раком («раком in situ») не всегда невозможно даже при гистологическом исследовании опытным врачом-патоморфологом. Это связано с выраженными изменениями в эпителии и практически стопроцентной схожестью со злокачественными клетками.

Современная онкогинекология считает все случаи рака шейки матки следствием невыявленной и невылеченной дисплазии. А злокачественные новообразования шейки матки остаются одними из самых распространенных причин смертности среди женщин. Именно поэтому каждой пациентке не следует недооценивать значимость профилактических осмотров у гинеколога. Стандартные исследования (онкоцитологический мазок, кольпоскопия) позволяют выявить отклонения от нормы и при необходимости пройти расширенное обследование.

В отношении CIN I отсутствует единая тактика терапии. Ряд клиницистов придерживается выжидательной тактики с динамическими осмотрами, другие же предпочитают удалять патологический очаг сразу. Обязательного лечения требует дисплазия II и III степени. Традиционно для этого применяются методы эксцизии и деструкции, в ряде случаев проводят конизацию.

Фотодинамическая терапия в лечении дисплазии

В настоящее время фотодинамическая терапия (ФДТ) активно используется для лечения дисплазии различной степени выраженности. Ее бесспорным преимуществом является разрушение только атипических клеток без негативного влияния на здоровую слизистую.

Такая избирательность действия достигается благодаря фотосенсибилизаторам. После попадания в организм, эти препараты избирательно накапливаются только в измененных клетках. Процесс их разрушения запускается с помощью фотохимической реакции, вызванной направленным светом. Свет с необходимой длиной волны генерируется лазером и поставляется к шейке матки с помощью небольшого инструмента — световода.

Во время фотохимической реакции образуется кислород, который разрывает молекулярные связи внутри клетки и повреждает клеточную стенку. Это приводит к гибели всех патологических клеток в зоне воздействия.

Метод ФДТ нашел широкое применение в лечении предопухолевых заболеваний шейки матки. Это обусловлено рядом его преимуществ:

• высокая избирательность действия на очаги дисплазии;
• низкая травматичность;
• хорошая переносимость процедуры пациентками;
• отсутствие нежелательных реакций, характерных для других методов лечения, например, кровотечения или рубцовой деформации шейки матки;
• удобство и простота проведения;
• быстрый период реабилитации;
• возможность многократного проведения, при необходимости.

Особенно актуально проведение ФДТ у пациенток молодого возраста, имеющих выраженную дисплазию. Малая травматичность метода позволяет сохранить репродуктивную функцию. Именно поэтому данный метод длительное время используется врачами нашей клиники с хорошими клиническими результатами и переносимостью.

Лазерное воздействие на шейку матки осуществлялось в первую фазу менструального цикла через 2 часа после местной аппликации на экзоцервикс ФС Фотодитазин в виде 0,5% геля или внутривенного введения ФС Фотодитазин в дозе 0,5 мг/кг веса. Облучение шейки матки осуществлялось с помощью диодного лазерного аппарата «Аткус-2» («Полупроводниковые приборы», Россия). Длина волны излучения — 662 нм, плотность энергии 80–250 Дж/см 2 , время воздействия от 8 до 20 минут.

Фдт при дисплазии шейки матки

Фотодинамическая терапия в лечении гинекологических заболеваний

Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в гинекологии обусловлен: неудовлетворительными результатами лечения существующими методами; увеличением в структуре заболеваемости удельной доли пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологи

Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в гинекологии обусловлен: неудовлетворительными результатами лечения существующими методами; увеличением в структуре заболеваемости удельной доли пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией, ограничивающей использование того или иного метода лечения, применение анестезиологического пособия или длительного приема лекарственных препаратов определенных групп; созданием новых минимально инвазивных, органосохраняющих методов лечения, а кроме того, возможностью их амбулаторного использования.

Одним из таких перспективных и высокотехнологичных методов является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на селективной деструкции пролиферирующих клеток в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в них фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света определенной длины волны [9, 14].

На протяжении более чем 40-летней истории существования метода ФДТ его развитие шло как по пути поиска «идеального» ФС (с высокой аффинностью и селективностью накопления в патологических клетках, стремительной фармакодинамикой и низкой кожной фототоксичностью), так и по пути создания мощных источников света и совершенствования световолоконной оптики для доставки излучения к тканям [4].

Суммируя итоги многолетнего использования ФДТ в медицине, можно констатировать, что в начале своего использования ФДТ была предназначена либо для лечения ранних форм злокачественных новообразований, либо служила компонентом комбинированной паллиативной терапии рака различных локализаций [8, 11]. Однако в настоящее время ФДТ признана не только стандартным методом терапии злокачественных опухолей, но и значительно расширился спектр заболеваний неопухолевой природы, для лечения которых также с успехом применяется ФДТ [6, 10].

Ее применение в гинекологии началось с использования в лечении злокачественных поражений шейки матки и вульвы [1, 5, 7, 12].

Однако оценка роли и места ФДТ, а также ее эффективность при лечении таких нозологических форм, как фоновые и предраковые заболевания шейки матки и эндометрия, склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы, изучены недостаточно.

Анализ современного состояния проблемы позволяет признать, что применение ФДТ в гинекологии является одним из перспективных направлений. Это обусловливает необходимость проведения дальнейших клинических исследований.

Эффективность ФДТ изучалась при таких нозологических формах гинекологических заболеваний, как неопухолевые заболевания шейки матки, гиперплазия эндометрия и дистрофические процессы слизистой вульвы.

Первую группу больных составили 72 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в возрасте от 19 до 67 лет (средний возраст 43,2 ± 0,3 года) По нозологическим формам все больные распределились следующим образом: у 37 (51,38%) пациенток диагностирована эктопия шейки матки, у 14 (19,4%) — лейкоплакия, у 7 (9,72%) — эндометриоз, у 9 (12,5%) — дисплазия шейки матки (CIS I–II) и у 5 (6,9%) пациенток эктропион на фоне незначительной рубцовой деформации шейки матки. Группу сравнения составили 30 женщин в возрасте от 28 до 67 лет (средний возраст 45,2 ± 0,2 года). Из них 13 (43,3%) пациенток с эктопией, причем у 6 — эктопия сочеталась с гипертрофией шейки матки; 6 (20%) пациенток с лейкоплакией, из которых у 5 лейкоплакия сочеталась с гипертрофией шейки матки, у 11 (36,6%) больных — эктропион на фоне рубцовой деформации шейки матки. Исходя из требований доказательной медицины и для получения истинного представления о характере патологического процесса в шейке матки, нами было проведено комплексное клиническое обследование, включающее микробиологические, кольпоскопические, цитологические и гистологические методы.

В качестве предоперационной подготовки всем женщинам с обнаруженной инфекцией половых путей проводилась этиотропная и иммуномодулирующая терапия с последующим назначением эубиотиков для нормализации микробиоценоза влагалища.

Лазерное воздействие на шейку матки осуществлялось в первую фазу менструального цикла через 2 часа после местной аппликации на экзоцервикс ФС Фотодитазин в виде 0,5% геля или внутривенного введения ФС Фотодитазин в дозе 0,5 мг/кг веса. Облучение шейки матки осуществлялось с помощью диодного лазерного аппарата «Аткус-2» («Полупроводниковые приборы», Россия). Длина волны излучения — 662 нм, плотность энергии 80–250 Дж/см 2 , время воздействия от 8 до 20 минут.

В качестве метода сравнения у больных с заболеваниями шейки матки применялось рутинное диатермохирургическое (ДХ) лечение (диатермокоагуляция и диатермоконизация) с помощью аппарата «ЭС 500 М».

Вторую группу больных составили 92 пациентки с морфологически верифицированным диагнозом гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Из них фотодинамическая деструкция эндометрия была выполнена у 60 больных, находящихся в пери- и постменопаузальном периоде, в возрасте 41–68 лет (средний возраст 50,8 ± 1,5 года). По характеру выявленной патологии эндометрия в группе ФДТ больные распределились следующим образом: 2 пациентки — гиперплазия с атипией эндометрия, 10 больных простой и 24 больных сложной гиперплазией без атипии эндометрия, у 24 пациенток выявлены полипы эндометрия. Все пациентки этой группы имели сопутствующую экстрагенитальную патологию различной степени выраженности, послужившую основанием для выбора в качестве метода лечения ФДТ, причем в 85% случаев отмечалось сочетание различных нозологических форм. Так, более чем у половины больных (56,5%) преобладало нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь у 55%, варикозная болезнь вен нижних конечностей у 51,6%, ишемическая болезнь сердца у 10%, хронический бронхит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит встречались у 8,3% пациенток, хронический тонзиллит и нейроциркуляторная астения у 7% больных; жировой гепатоз, мочекаменная болезнь у 5%, хронический гастрит, узловой зоб, сахарный диабет 2-го типа и хронический пиелонефрит у 3,3% больных.

В контрольную группу были включены 32 женщины в возрасте 46–53 лет (средний возраст 52 ± 1,4 года), получившие гормональную терапию. У пациенток этой группы не было выявлено тяжелой сопутствующей патологии. Так, наиболее часто у них встречались нарушение жирового обмена (у 5 (15,6%) женщин) и нейроциркуляторная астения (у 4 (21,5%) больных).

Предоперационное обследование пациенток с ГПЭ было стандартно и включало ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию с тотальным кюретажем эндометрия и последующим гистологическим исследованием полученного материала, а также обследование шейки матки.

С целью выбора наиболее оптимальных временных параметров начала облучения, соответствующего максимуму накопления ФС в эндометрии, in vivo использован метод локальной флуоресцентной спектроскопии с помощью спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» («Кластер», ИОФРАН, Россия). Для флуоресцентного детектирования эндометрия применяли лазерное излучение с длиной волны 632,8 нм, что позволило селективно возбуждать флуоресценцию ФС без генерации флуоресценции эндогенных флуорохромов тканей. Измерения проводились до введения ФС (оценка эндогенной аутофлуоресценции) и через 30, 60, 90, 120 и 160 минут после внутривенного введения ФС (экзогенная возбужденная флуоресценция тканей).

В ходе спектрально-флуоресцентных исследований было определено, что если до введения ФС эндогенная флуоресценция эндометрия ничтожно мала, то после введения ФС во всех точках измерения экзогенная флуоресценция эндометрия достоверно выше, а регистрируемый спектр фактически представлял собой спектр флуоресценции введенного препарата Фотодитазин в диапазоне 650–750 нм. Мощность лазерного излучения на торце волоконно-оптического катетера (световода) составляла 5 мВт, время экспозиции — 60 мс. Максимальные значения флуоресценции, а следовательно, и накопления Фотодитазина регистрировались в эндометрии через 1,5–2 часа после внутривенного введения. Именно эти исследования и явились определяющими в оптимизации времени начала лазерного облучения полости матки.

Согласно методике, сеанс облучения слизистой матки осуществлялся на аппарате «Аткус-2» (длина волны 662 нм, мощность на выходе 1,85–2,0 Вт) через 1,5–2 часа после внутриматочного и/или внутривенного введения ФС Фотодитазин в дозе 1–1,5 мг/кг без применения анестезиологического пособия. Нами использован световод с оригинальным оптическим внутриматочным баллонным диффузором («Полироник», Россия). Расширения цервикального канала не требовалось, что было обусловлено небольшим диаметром (3 мм) баллонного световода, проводимого через цервикальный канал. После введения в полость матки баллон заполняли стерильным раствором дистиллированной воды в количестве 3,5 мл для принятия им треугольной формы, соответствующей анатомической форме полости матки, и с целью равномерного распределения лазерного излучения. Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме, длительность облучения составила 15–40 минут, при плотности энергии 150–300 Дж/см 2 .

Для лечения пациенток контрольной группы у 17 больных применялись агонисты гонадотропин-релизинг-гормона, гестагены использованы у 13 больных и антиэстрогены получали 2 пациентки. Длительность гормонотерапии составляла 3–6 месяцев.

Третью группу больных составили пациентки с дистрофическими заболеваниями вульвы. Эффективность ФДТ была изучена при лечении 6 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы (средний возраст 54,2 ± 0,5 года). Из них 4 больных со склеротическим лишаем вульвы и 2 — с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Для уточнения характера выявленной патологии производилось онкоцитологическое исследование соскоба с вульвы, вульвоскопия, ПЦР-диагностика для выявления вируса папилломы человека различных типов, а на заключительном этапе диагностики была проведена биопсия патологических участков.

ФДТ была проведена с использованием ФС Фотодитазин в комбинации внутривенного введения в дозе 1 мг/кг и местной аппликации на патологический очаг вульвы 1 мл 0,5% геля-пенетратора Фотодитазин. Время экспозиции лазерного облучения полупроводниковым лазером «Аткус-2» под местной анестезией 2% раствора лидокаина составило 10–30 минут при плотности световой дозы 100–200 Дж/см 2 .

В первой группе больных при наблюдении за репаративными процессами шейки матки после ФДТ было отмечено формирование тонкого струпа в зоне облучения через 24 часа после процедуры. Начало краевой эпителизации наблюдалось на 5–8 сутки при отсутствии лейкоцитарной инфильтрации (рис. 1, 2). Полная эпителизация выявлена при этом через 4–8 недель (31,5 ± 0,7 дня) (рис. 3), тогда как в группе ДХ-лечения средний срок завершения эпителизации составил 47,9 ± 0,9 дня (р < 0,001) (рис. 4). Побочные эффекты при применении ФДТ наблюдались у 8 (11,1%) больных и заключались лишь в неполной эпителизации шейки матки. И, напротив, у больных, подвергшихся ДХ-воздействию, отмечалась достоверно более высокая частота и разнообразие послеоперационных осложнений. Так, 76,6% пациенток беспокоили боли в нижних отделах живота, у 6,7% отмечены кровотечения в послеоперационном периоде, у 6,7% — обострение хронического сальпингоофорита, у 30% — кольпит, у 20% — неполная эпителизация шейки матки. Изучение отдаленных результатов после ДХ-лечения (через 6–9 месяцев) выявило, что болевой синдром беспокоил 13,3% пациенток, рубцовая деформация и «синдром коагулированной шейки» выявлен у 43,3%, «наботовы» кисты у 33,3% и эндометриоидные гетеротопии у 13,3% больных. Эти данные сопоставимы с литературными, в которых осложнения после ДХ-метода лечения отмечены в 6,2–40% случаев [2].

ФДТ при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки считалась эффективной при наступлении полной клинической ремиссии. По данным кольпоскопии и цитологического исследования частота полной клинической ремиссии после ФДТ у больных первой группы составила по нашим наблюдениям 88,9%.

У больных второй группы с ГПЭ эффективность ФДТ проводилась на основании данных ультразвукового исследования срединных маточных структур на 7 и 30 сутки после процедуры, а также спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции. Анализ полученных данных показал, что у всех пациенток на 7 день после проведения сеанса ФДТ отмечалось незначительное расширение полости матки (М-эхо варьировало от 4 до 7 мм), что связано со скоплением в полости незначительного количества жидкости. Однако на 30 сутки во всех наблюдениях отмечено линейное М-эхо. Через 6 месяцев в 88,7% случаев М-эхо составило от 2 до 4 мм. У 2 пациенток имел место рецидив ГПЭ в сроки от 2 до 6 месяцев, что потребовало проведения повторной процедуры ФДТ.

У 20 пациенток прослежены отдаленные результаты лечения в сроки до 12 месяцев. У всех из них наблюдалась стойкая аменорея на фоне линейного М-эхо по данным ультразвукового исследования срединных маточных структур. Однако у одной пациентки сохранилась менструальная функция при отсутствии патологии эндометрия по данным морфологического исследования соскоба из полости матки.

Диагностическая гистероскопия выполнялась через 12 месяцев после проведения процедуры у всех пациенток с атипической гиперплазией эндометрия и у 18 больных с ГПЭ, получавших лечение методом ФДТ. Гистероскопическая картина была представлена атрофией эндометрия на фоне отсутствия облитерации полости матки.

Побочные эффекты были отмечены в 15 наблюдениях и заключались в слабо и умеренно выраженном болевом синдроме во время и непосредственно после проведения сеанса ФДТ, что быстро купировалось назначением ненаркотических анальгетиков в течение 12 часов после операции. В 3 случаях имело место повышение температуры до субфебрильных цифр на вторые сутки после операции, что потребовало назначения профилактической антибактериальной терапии. В одном случае на 10 день после проведения ФДТ у пациентки с варикозной болезнью был диагностирован тромбоз в бассейне большой подкожной вены бедра. Больная была прооперирована в плановом порядке.

Оценка эффективности гормональной терапии проводилась через 6 месяцев и основывалась на данных аспирационной биопсии эндометрия. Клиническая ремиссия отмечена в 84,4%. При этом у 5 больных (15%) с сочетанной и соматической патологией возник рецидив ГПЭ в сроки от 6 до 24 месяцев после окончания лечения. Среди побочных эффектов преобладали прибавка массы тела и мастодиния, при этом максимальное количество побочных реакций отмечалось в группе пациенток, получающих агонисты гонадотропин-релизинг-гормона.

У больных 3 группы лечебный эффект оценивался визуально и на основании указаний на наличие или отсутствие зуда в области вульвы. Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у трех из четырех больных склеротическим лишаем вульвы. У всех больных плоскоклеточной гиперплазией было проведено цитологическое исследование соскоба с вульвы и вульвоскопия, на основании которых было достоверно диагностировано клиническое излечение. При наблюдении через 3 месяца лечебный эффект сохранялся. У одной больной склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ ввиду сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больная прослежена в течение 3 месяцев после процедуры. Побочные реакции были отмечены во всех случаях и заключались в слабо, умеренно и сильно выраженном болевом синдроме во время проведения процедуры ФДТ, что ограничивало подведение адекватной терапевтической дозы световой энергии и потребовало досрочного завершения сеанса облучения у одной пациентки.

Анализ результатов проведения ФДТ с использованием в качестве ФС Фотодитазина при лечении фоновых и предопухолевых заболеваний шейки матки показал, что время наступления и скорость репаративных процессов в слизистой шейки матки в группе женщин, подвергшихся ФДТ, существенно отличалось от аналогичных показателей у пациенток, которым проведено ДХ-лечение. Сроки полной эпителизации экзоцервикса у больных первой группы были в 1,5 раза короче, чем в группе сравнения. При этом число осложнений оказалось в 7 раз меньше, чем при использовании диатермокоагуляции. Таким образом, сравнительная характеристика результатов лечения ДХ-методом и ФДТ указывает на ряд преимуществ последней: более короткие сроки эпителизации шейки матки и меньшая частота осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, ФДТ позволяет селективно воздействовать на патологический очаг за счет избирательного накопления ФС в патологической ткани и локального подведения света. Нельзя не отметить также тот факт, что метод фотодеструкции, ввиду своей деликатности, позволяет сохранить анатомическую и функциональную целостность шейки матки, что трудно переоценить при лечении нерожавших пациенток репродуктивного возраста.

Мониторинг отдаленных результатов в группе пациенток с гиперплазией эндометрия показал, что ФДТ была эффективна в 87% случаев, а в случаях рецидива было возможно повторное проведение сеанса ФДТ с достижением полной клинической ремиссии. В отличие от пациенток, получавших гормональную терапию в течение 6 месяцев, у этих больных не отмечено сколько-нибудь серьезных осложнений и побочных эффектов. В то же время в группе сравнения наиболее часто наблюдались такие нежелательные побочные эффекты, как увеличение веса у 29 больных и мастодиния у 13 пациенток. Причем эти проявления носили стойкий характер. В 15% случаев имел место рецидив заболевания, тогда как у женщин после ФДТ рецидив заболевания, купированный повторным сеансом фотодеструкции, отмечен только у 2 пациенток (3%).

Таким образом, фотодинамическая деструкция эндометрия обладает рядом преимуществ в сравнении с гормональной терапией, в частности, позволяет высокоселективно удалять функциональный и базальный слой слизистой оболочки матки, не приводя впоследствии к облитерации полости матки. Кроме этого методика проведения процедуры не требует применения анестезиологического пособия, что делает возможным ее использование в амбулаторных условиях, что особенно важно у пациенток, отягощенных различной экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием к гормональному или хирургическому лечению.

Не менее удовлетворительные результаты получены при использовании ФДТ при лечении дистрофических изменений вульвы. Полная клиническая ремиссия отмечена у 5 из 6 больных (рис. 5, 6). Одной пациентке со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение. Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для молодых пациенток репродуктивного возраста.

Другие статьи из блога:

• Дисплазия шейки матки заразна
• Дисплазия шейки матки cin 2
• Как делается операция дисплазия шейки матки

Источники и связанные статьи:

• Лучшие статьи про миому матки

Медицинский гинекологический портал Sheika-matka.ru