Во время прохождения планового УЗИ могут обнаружить подобное заболевание. Оно заключается в превышающем календарные значения росте плаценты. Это приводит к недостаткам в развитии плода и замедленному темпу роста. Если при повторном исследовании диагноз подтвердился, беременную женщину направляют в стационар для последующего наблюдения.
Дисплазия при беременности
При планировании беременности женщине необходимо пройти медицинское обследование. Иногда происходят случаи, когда беременность уже наступила во время наличия какой-либо патологии шейки матки. Например, эрозии, которая легко может перейти в дисплазию.
Разновидности дисплазии
Само заболевание не влияет на периоды вынашивания, женщина может выносить и родить здорового малыша. Симптомов практически нет. Иногда женщины жалуются на странный характер выделений с серозным цветом и имеющим неприятный запах. Чаще всего выделения отсутствуют. В любом случае, при постановке диагноза женщину направляют в онкологический диспансер, в котором она наблюдается вплоть до самого родового процесса, и после него.
Дисплазия может быть обнаружена вследствие анализа мазка на онкоцитологию. Этот факт делает наблюдение у акушера-гинеколога обязательным действием как во время беременности, так и во время ее планирования.
Чтобы не занести инфекцию или не спровоцировать выкидыш, тщательное лечение заболевания происходит уже после родов. При вынашивании ребенка не делают кольпоскопию и биопсию. Во время беременности женщине назначают свечи, гели и спреи, разрешенные при вынашивании ребенка, в зависимости от причины заболевания. Негативным последствием дисплазии во время беременности или после нее может стать возникновение онкологии. Часто это происходит по причине скачка гормонов.
Причины возникновения заболевания
- Ведение беспорядочных половых связей
- Половые акты без защиты приводят к риску заражения паппиломавирусом
- Ранний возраст начала сексуальных контактов
- На неблагоприятный исход и течение заболевания влияет наличие вредных привычек
Лечение дисплазии шейки матки
В случае неблагоприятного течения болезни после родов пациентке требуется оперативное вмешательство. После этого женщина в ряде случаев может продолжить грудное вскармливание спустя день-два после операции.
Лечение проводится следующими способами:
- с помощью криодеструкции – когда пораженный участок подвергается воздействию низких температур;
- за счет лазерной вапоризации – поврежденные клетки удаляются с помощью лазера. Возможен побочный эффект в виде ожога;
- путем эксцизии (биопсии) – для удаления пораженных клеток используют электронож;
- электрической эксцизией – заключается в воздействии на пораженный участок током. Образовавшиеся впоследствии грубые рубцы затрудняют процесс раскрытия матки во время родоразрешения или делают его невозможным;
- воздействие высокочастотного тока (коагуляция радиоволновая);
- с помощью аргоноплазменной коагуляции удаляют ткани аргоном, воздействуя на глубокие слои очага поражения. Медицинское вмешательство данного типа является бесконтактным. В результате такого метода рубцов не возникает;
- удаление шейки матки, в некоторых случаях, всей ее полости ножевым или ультразвуковым способом.
Если оперативное вмешательство произошло до наступления беременности, материнство лучше начинать планировать не раньше, чем через 3 месяца после совершения операции.
Дисплазия плаценты мезенхимальная
Во время прохождения планового УЗИ могут обнаружить подобное заболевание. Оно заключается в превышающем календарные значения росте плаценты. Это приводит к недостаткам в развитии плода и замедленному темпу роста. Если при повторном исследовании диагноз подтвердился, беременную женщину направляют в стационар для последующего наблюдения.
В результате мезенхимальной дисплазии есть риск выкидыша, преждевременных родов (после 20 недели), послеродового кровотечения, задержки развития у плода, его гипоксии и гестоза. Также диагноз может сопутствовать замиранию беременности на начальном ее этапе.
Женщина должна соблюдать все врачебные рекомендации и правильный режим, не поддаваться стрессу, ведь вероятность пройти беременность в этом случае увеличивается практически до полноценного вынашивания ребенка. Обдуманный подход к планированию беременности поможет избежать множество проблем и осложнений.
Охранительный режим позволит не допустить повторного заноса инфекции и предотвратить рецидив заболевания шейки матки.
Лечение дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки – прогрессирующее заболевание, связанное с изменением структуры эпителия слизистой оболочки. В основе болезни лежит нарушение клеточного цикла. Дисплазия формируется на границе перехода одного вида эпителия в другой. В связи с высоким риском перерождения эпителиальных клеток в злокачественные, лечение дисплазии шейки матки следует начинать немедленно. Диагностика дисплазии проводится врачом-гинекологом на основании результатов инструментальных и лабораторных исследований.
Покшубина Светлана Дмитриевна
Заведующая гинекологическим отделением медицинского центра «Клиника АВС». Врач гинеколог-акушер высшей квалификации. Специализируется на диагностике, лечении заболеваний и патологий женской репродуктивной системы. Проведено огромное количество гинекологических операций. Опыт работы хирургом-гинекологом более 20 лет
Ступина Светлана Вадимовна
Врач с общим стажем 11 лет. Специализируется на лечении лактостаза и лактационного мастита консервативным и оперативным методами, а также на хирургическом лечении доброкачественных новообразований молочной железы (фиброаденомы, кисты, внутрипротоковые папилломы и др.).
Зарайская Зоя Петровна
Врач-гинеколог высшей квалификации, большой опыт лечения основных гинекологических патологий и медикаментозного прерывания беременности. Проведено огромное количество гинекологических операций. В течение 10 лет работала в гинекологических клиниках.
Причины развития дисплазии шейки матки
Наиболее вероятная причина развития дисплазии шейки матки – вирусная инфекция, попавшая в организм женщины при незащищенном половом контакте. Возбудитель инфекционного процесса – вирус папилломы человека (ВПЧ). Выделяют несколько видов вирусного агента. Часть из них обладает онкогенной активностью. Однако, не всегда ВПЧ способен формировать изменения в клетках эпителия. Этот процесс, как правило, сопровождают следующие факторы:
- Изменение иммунного статуса организма на фоне хронического стресса, гиповитаминоза, приема антибиотиков и иммунодепрессантов.
- Механические повреждения слизистой влагалища и шейки матки.
- Злоупотребление спиртными напитками, хроническая никотиновая интоксикация.
- Раннее начало половой жизни, беспорядочные сексуальные связи.
- Гормональные колебания в связи с физиологическими состояниями (беременность, климактерический период), на фоне приема оральных контрацептивных препаратов.
- Хронические инфекции женской половой системы.
Совокупность факторов и влияние вируса на клеточный цикл приводит к появлению изменений в эпителии и последующему развитию дисплазии.
После хирургического вмешательства излечимость достигается у 98-99% женщин. И только у 5-6% заболевание рецидивирует в связи с неполным удалением пораженных тканей или на фоне активного и продолжительного инфекционного процесса. При несвоевременной терапии, или ее отсутствии, в 35-65 % состояние переходит в инвазивный рак.
Виды дисплазии
Лечение дисплазии матки возможно только после определения степени выраженности патологии и распространенности очага. Выделяют несколько степеней поражения слизистой оболочки шейки матки, диагностируемых путем гистологического анализа:
- Легкая степень характеризуется вовлечением в процесс до одной трети эпителиального слоя в глубину. При этом поверхностный и промежуточный слои клеток расположены нормально. Диагностируются признаки нарушения ороговения эпителия и плоские эпителиальные клетки, пораженные вирусом папилломы человека.
- Умеренная степень – прогрессирующие изменения клеток шейки матки морфологического характера. Клеточный слой поражен на две трети в глубину.
- Тяжелая степень – поражены все слои слизистой, но процесс не затрагивает соседние ткани. Наблюдается значительные изменения морфологии, увеличенные гиперхромные ядра, патологическое деление клеток. Данная стадия – неинвазивный раковый процесс.
Лечение дисплазии шейки матки проводят на любой стадии заболевания. Наиболее благоприятный прогноз в том случае, когда терапия начата на начальных этапах формирования клеточных нарушений.
Используем наиболее щадящие методы лечения дисплазии. После них не остается рубцов и деформаций шейки матки, что благоприятно влияет на планирование ребенка в будущем.
Проводят лечение дисплазии шейки матки гинекологи с большим опытом работы. Наши врачи очень деликатны в общении со своими пациентами, профессионально относятся к диагностике и лечению.
Симптомы и диагностика поражения шейки матки
Симптоматика дисплазии в большинстве случаев не специфична. Женщина длительное время может не замечать развитие болезни и не обращаться к гинекологу. Часто патология шейки матки выявляется при плановом осмотре. Изменение клеточной морфологии сопровождает неспецифический кольпит, вагинит, вагинальный дисбактериоз, кандидоз и другие состояния, связанные с изменением нормальной микрофлоры органов женской репродуктивной системы.
Среди проявлений болезни выделяют появление зуда в области влагалища, выделения желтовато-коричневатого цвета с неприятным запахом, чувство жжения, тянущие боли внизу живота. При обширном воспалении шейки матки возможно повышение температуры до субфебрильных значений. При умеренной и тяжелой стадии – небольшие кровянистые выделения после полового контакта, гинекологического осмотра. Характерно появление мелких бородавчатых образований в области влагалища, вокруг анального отверстия, говорящие о наличии ВПЧ в организме.
Диагностика дисплазии включает в себя лабораторные и инструментальные методы, а также сбор анамнестических данных. Для постановки диагноза необходимо провести осмотр шейки матки с помощью зеркал. При подозрении на формирование дисплазии требуется кольпоскопическое исследование, забор тканей на гистологию, иммунологические тесты. В обязательном порядке назначается ПАП-тест. Также показаны общие лабораторные анализы – анализ мочи, клинический анализ крови, биохимическое исследование крови.
Медикаментозная терапия дисплазии шейки матки
Тактика ведения пациентки с дисплазией определяется с учетом возрастной категории, наличия сопутствующих болезней, гормонального и иммунного статуса организма. Лечение дисплазии шейки матки легкой степени проводится консервативным путем. С этой целью назначается лекарственная терапия, включающая в себя:
- средства, стимулирующие общий и местный иммунитет
- антибактериальные препараты
- противовирусные средства
- местные антисептики
- регуляторы микробного баланса в кишечнике и влагалище
- витаминно-минеральные комплексы
- антиоксиданты
- тканевые репаранты
Лечение легкой дисплазии шейки матки проводится под контролем динамики выздоровления. Очень важно на данном этапе не допустить переход в умеренную стадию и максимально сохранить репродуктивное здоровье. При умеренном и тяжелом процессе фармакотерапии может быть недостаточно. Поэтому целесообразно подключать другие методы.
Наши специалисты проводят лечение дисплазии шейки матки самыми инновационными методами — применяют коагуляцию лазером, радиоволновое прижигание пораженного участка слизистой оболочки и лечение эрозии шейки матки (PLASMAJET).
Врачи клиники АВС не просто проводят процедуру, но и единственная в России клиника со своей авторской методикой.
8 376 пациенток сделали операцию по лечению дисплазии в нашей клинике. 258 из них пришли из других клиник потому, что там им не смогли помочь. Мы проводим процедуру по методике, разработанной в нашей клинике.
Хирургическое лечение дисплазии шейки матки
Среди методов хирургического вмешательства наиболее эффективны современные методики воздействия на патологический очаг. Среди них:
- Радиоволновая терапия. Воздействие радиоволнами на слизистый эпителий шейки матки. Результатом методики является полное разрушение атипичных клеток и восстановление тканей.
- Криодеструкция – «замораживание» и разрушение структуры измененных клеток с использованием жидкого азота.
- Лазеротерапия – воздействие лазерным лучом с последующим образованием некроза тканей, или «прижигание» шейки матки.
- Петлевое иссечение, или эксцизия тканей шейки матки. Проводится с помощью металлической петли и постоянного низкого напряжения.
- Хирургическое удаление шейки применяется в тех случаях, когда заболевание перешло в тяжелую стадию, и радикальный метод – единственный рациональный способ медицинской помощи.
Лечение дисплазии шейки матки 1 степени – не является прямым показанием для хирургических способов, но иногда их использование целесообразно.
Для сохранения женского здоровья необходимо строго соблюдать личную гигиену. Не следует пользоваться обычным жидким мылом или гелем для душа, содержащим красители и ароматизирующие вещества. Они высушивают слизистую влагалища и делают его уязвимым для инфекции. Идеально подойдут специальные пенки на основе трав, природных антисептиков, декспантенола, молочной кислоты.
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Профилактика
После лечебного курса пациентка должна наблюдаться у гинеколога в течение года. Каждые три месяца необходимо сдавать мазки из шейки матки и анализы, назначенные врачом. Чтобы свести к минимуму рецидив заболевания, женщине следует соблюдать определенные правила.
- Исключить воздействие токсических факторов, приводящих к нарушению иммунного статуса организма – вредные производственные воздействия, алкоголь, никотин.
- Применять барьерную контрацепцию в течение года с постоянным партнером и постоянно при его отсутствии. Исключить незащищенные половые связи.
- Своевременно санировать все инфекционные очаги в организме.
- Соблюдать сбалансированную диету, богатую витаминами и минералами. В рационе должны присутствовать пробиотики и пребиотики в значительном количестве.
- Посещать профилактические осмотры не реже 1 раза в полгода.
- В первый год после лечения не желательно посещать сауны, бассейны, общественные бани.
- Строго соблюдать личную интимную гигиену. Использовать гигиенические средства с содержанием молочной кислоты.
Охранительный режим позволит не допустить повторного заноса инфекции и предотвратить рецидив заболевания шейки матки.
Пройти эффективное лечение слабовыраженной дисплазии шейки матки, а также более сложных форм заболевания можно в «Клинике ABC». У нас вы получите квалифицированную консультацию врача-гинеколога, пройдете диагностические процедуры и быстро решите свою проблему.
Дисплазия шейки матки – это весомый повод обратиться за медицинской помощью. Наша клиника располагает опытным персоналом и высокотехнологичным оборудованием. Качество оказания помощи всегда на высоком уровне. Для записи вам необходимо обратиться по телефону или через форму обратной связи. Администратор подберет наиболее удобное для вас время.
Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.
*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.
— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,
Дисплазия шейки матки
— Да, действительно, заболеваний шейки матки много, но основной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Поэтому все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.
Дисплазии или по международной терминалогии цервикальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения. Они предшествуют РШМ на протяжении нескольких лет и даже десятилетий.
— Чем отличается дисплазия 1 от ,2 и 3 ? И правильно я понимаю что дисплазия и Сin это одно и то же ?
— ДА действительно, дисплазия применяется в Россйской терминологии при цитологическом исследовании шейки матки а cin (цин) в гистологами и международной классификации.
- CIN I — недифференцированные клетки занимают нижнюю треть эпителиального пласта.
- CIN II — незрелые клетки занимают нижние две трети толщины эпителия;
- CIN III — незрелые аномальные клетки занимают более чем двух третей толщи эпителиального пласта или всю его толщину, но инвазия в подлежащую строму отсутствует
Все три нижеперечисленные классификации существуют на сегодняшний день.
Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки
| Система Папаниколау | Описательная система ВОЗ | CIN | ТБС (Терминологическая система Бетесда) |
| Класс 1 (норма) | Отсутствие злокачественных клеток | Отсутствие неопластических изменений | Норма |
| Класс 2 (метаплазия эпителия, воспалительный тип) | Атипия, связанная с воспалением | Реактивные изменения клеток ASC: ASC — US; ASC – Н | |
| Класс 3 («дискариоз») | Слабая дисплазия | CIN I Койлоцитоз | LSIL |
| Умеренная дисплазия | CIN II | HSIL | |
| Тяжелая дисплазия | CIN III | ||
| Класс 4 (клетки, подозрительные на рак или карцинома in situ) | Карцинома in situ | ||
| Класс 5 (рак) | Инвазивная карцинома | Карцинома | Карцинома |
— Как же определить эти клетки у себя и предотвратить или «поймать» раннюю стадию злокачественного процесса?
— Для определения нужно сдать мазок на онкоцитологиюиз шейки матки по
Папаниколау или Бетеста, и делать кольпоскопию раз в год
— Нет, нпециальной подготовки не нужно, но лучше мазок не сдавать:
- ранее 48 часов после полового контакта;
- во время менструации;
- в период лечения генитальных инфекций;
- ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3-5% растворами уксусной кислоты или Люголя, после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;
- после вагинального исследования или спринцевания.
-Чем отличается анализ на цитологию от биопсии?
Биопсия это уже последний этап обследования шейки матки после цитологии, кольпоскопии. Цитология это исследование клеток а биопсия это исследование ткани шейки матки.
Показаниями к выполнению биопсии являются
— расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии
— Если у вас обнаружены отклонения в анализе?
ASC-US ( сомнительный результат) Женщинам от 25 и старше
ASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3+, отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3+ у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее.
При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год.
При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и РrоЕхС.
При этом у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития CIN III или микроинвазии в течение последующих 3 лет составляет около 21%, а при других типах — не более 5%
Женщинам 21-24 лет
При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатми кольпоскопии — биопсия.
Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN
ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.
Беременные
Кольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).
женщинам с LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени)
LSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL)
Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия при:
— Отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,
— Положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,
— Отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.
Беременные
При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.
Женщины в постменопаузе
Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.
Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.
Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )
При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!
При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.
Диспансерное наблюдение.
При всех доброкачественных (фоновых) заболеваниях шейки матки (1-я диспансерная группа) показано динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением расширенной кольпоскопии; цитологическим исследованием, контролем ПЦР отделяемого из цервикального канала на ВПЧ ВКР. А дальнейшая тактика после хирургического лечения CIN II-III/CIS (интенсивное наблюдение или, в случае рецидива, повторная эксцизия) определяется с учетом результатов Пап-теста и ВПЧ-теста, типа ЗТ, возраста женщины, ее репродуктивных планов. В случае рецидива CIN II-/CIS выполнение повторных конизаций (2-3) с высокой вероятностью позволяет излечить больную и избежать гистерэктомии.
Данные клинические рекомендации, по данным приказа от 2 ноября 2017 года, определяют основные направления диагностики и ведения пациенток с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки, однако обоснованное отступление от данного протокола с расширением объема обследования не является ошибкой.
Типы дисплазии шейки матки определяются, ориентируясь на международную классификацию.
Опасность дисплазии шейки матки
Шейка матки дисплазия – как реагировать на такие слова, произнесенные врачом-гинекологом? Многие сразу впадают в ступор, принимая эту проблему за онкологию… Но для того, чтобы паниковать нужны веские основания. Так ли серьезен сбой под названием дисплазия шейки матки – попробуем разобраться.
Суть проблемы
Не более двух женщин из тысячи сталкиваются с этим диагнозом, причем, как правило, это молодые дамы в возрасте 25-35 лет. Заболевание дисплазия шейки матки, захваченное вовремя, можно вылечить, главное – не затягивать с посещением специализированной клиники.
Что представляет болезнь дисплазии шейки матки? Это структурные изменения слизистой этого органа, которые происходят на клеточном уровне. В нормальном состоянии эпителий этой части женского организма выглядит как многослойная структура, при определенных условиях это нормальное строение изменяется.
Слои эпителиальной ткани «заменяются» бесформенным образованием или даже несколькими атипичными клетками. Дисплазия эпителия шейки матки считается состоянием, предшествующим раку, но переход этой проблемы в онкологию необязателен (по аналогии: язва и рак желудка), если не запускать болезнь, а грамотно и своевременно лечиться.
Стадии болезни
Серьезность проблемы зависит от степени дисплазии шейки матки. Существует три стадии заболевания:
- Первая – треть эпителия становится анормальным, расположение поражения – поверхностная часть эпителиальной ткани.
- Вторая – разрастание атипичных клеток составляет 2/3 от всей площади слизистой шейки матки.
- Третья – тяжесть заболевания достигает своего апогея, проблему можно решить только хирургическим способом, т.к. все слои тканей поражены и изменены.
Диагноз дисплазия шейки матки обычно сопровождается уточнениями степени (I, II, III) глубины проникновения атипичных клеток и поражения слоев эпителия.
Типы дисплазии шейки матки определяются, ориентируясь на международную классификацию.
Вероятные причины
Естественным вопросом каждой женщины, столкнувшейся с этой проблемой, является «почему?». Что может подтолкнуть неблагоприятные процессы для их распространения в жизненно важном женском органе?
Медицина называет одну из главных причин дисплазии шейки матки – вирус папилломы человека двух видов (16 и 18). Большинство пациенток (до 98 процентов) с таким диагнозом являются носителями этого зловредного вируса. Чаще всего нахождение папилломной инфекции в женском организме около года и более приводит к серьезным структурным изменениям, одно из которых – дисплазия шейки матки.
Существует ряд неблагоприятных моментов, которые могут стать дополнительным отягчающим фактором в появлении болезни:
- значительное снижение нормального функционирования иммунной системы;
- привязанность к вредным привычкам – курению (активному и пассивному), наркотикам, алкоголю;
- наличие хронических болезней мочеполовой системы;
- гормональные сбои различной этиологии (климактерический период, беременность, кормление грудью, гормонотерапия);
- механические травмы в области шейки матки;
- слишком юный возраст во время начала половой жизни или родов.
Симптоматика
Коварство заболевания под названием дисплазия шейки матки состоит в том, что не всегда проявления данного состояния настолько явны и ощутимы, чтобы женщина обратилась в медицинскую клинику.
Очень часто это происходит лишь в запущенных случаях, когда дисплазия шейки матки достигает третьей степени. Нередко женщины обращаются в клинику с сопутствующими симптомами инфекционного характера (кольпита, цервицита). Иногда женщины констатируют факт контактных кровотечений после полового акта, испытывают боли или какой-либо дискомфорт.
Регулярное посещение врача-гинеколога может стать гарантией своевременного обнаружения изменений в слизистой ткани. Диагноз дисплазии шейки матки в специализированных клиниках поставят лишь после полного обследования.
Лечение
Степень заболевания, индивидуальные особенности состояния здоровья пациентки, образ жизни – все эти моменты обязательно учитываются медицинскими специалистами. Цена на лечение дисплазии шейки матки может варьироваться в зависимости от причин возникновения болезни, глубины проникновения атипичных процессов в слои эпителия.
Способы и методы выбирает лечащий врач, составив полную картину о пациентке, принимая во внимание:
Без оперативного вторжения лечат дисплазию шейки матки первой степени, применяя стимуляторы иммунитета. Но в запущенных формах такая терапия не поможет, необходимо прибегнуть к помощи хирургов.
Способы удаления пораженных областей эпителия очень разнообразны: криодеструкция, лазерное вмешательство, радиоволновое воздействие.
Каждая женщина должна сделать далеко идущий вывод: не затягивать с посещением медицинского центра, регулярно осматриваться гинекологом, внимательно относиться к своему здоровью.
Дисплазия — состояние, при котором клетки шейки матки изменили свое строение. Поэтому основной и иногда единственный симптом — плохие результаты анализа на онкоцитологию.
Типичные признаки дисплазии шейки матки
Дисплазия шейки матки — болезнь, которая имеет несколько стадий и почти всегда приводит к раку шейки матки. Только первая стадия у молодых женщин, которая обозначается латинскими буквами LSIL, может пройти сама по себе, во всех остальных случаях пациентке требуется наблюдение, а иногда и оперативное лечение.
Дисплазия — состояние, при котором клетки шейки матки изменили свое строение. Поэтому основной и иногда единственный симптом — плохие результаты анализа на онкоцитологию.
Лечение прижиганием или замораживанием актуально только на ранних стадиях, потом нужно удалять часть органа, чтобы не пропустить и не «запечатать» атипию.
Симптомы дисплазии шейки матки
К сожалению, большинство женщин вообще не испытывают никаких симптомов при дисплазии шейки матки, особенно на ранних стадиях. Могут возникать следующие признаки, характерные в целом для гинекологических патологий:
- кровянистые выделения во время или после полового акта;
- более обильные выделения из половых путей, особенно если дисплазия сочетается с эктопией, в таком случае обильные слизистые выделения — результат активной работы желез цилиндрического эпителия;
- иногда могут появляться тянущие боли внизу живота, этот симптом характерен для поздних стадий.
Но все эти симптомы неспецифичны, только анализ дает возможность поставить диагноз. Признак дисплазии — атипичные изменения в строении клеток шейки матки.
Признаки дисплазии шейки матки
Основа для постановки диагноза — лабораторное исследование мазка. Вот что могут увидеть специалисты, изучая материал:
- при дисплазии 1 стадии обнаруживаются клетки с гиперхромными ядрами, наблюдается высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение;
- при дисплазии 2 стадии обнаруживается клеточный атипизм и многочисленные митозы;
- при дисплазии 3 стадии атипия уже характерна для двух третей эпителиальных слоев.
Во время кольпоскопического обследования врач может заметить следующие изменения на шейке матки:
Иногда требуется биопсия, чтобы точно определить, нет ли у женщины дисплазии. Например, анализ на цитологию хороший, но врач видит какие-то изменения на шейке. Так как любой анализ имеет погрешности, женщине могут предложить биопсию сомнительного участка. Чтобы точно знать, что вашему здоровью ничего не угрожает и что с шейкой матки у вас все в порядке, обратитесь в клинику Dr. AkNer.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки
с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с
HSIL либо аденокарциномой [25]. V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности
и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34%
из этих женщин в ПАПмазках находили децидуальные клетки [26].
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений [27].
Тактика ведения беременных женщин с предраковыми процессами шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) занимает 1е место по распространенности среди опухолей репродуктивных органов, выявляемых во время беременности. Частота встречаемости РШМ
составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей. Средний возраст беременных пациенток, по данным литературы, — 30 лет
[1, 2]. В России частота обнаружения РШМ при беременности колеблется от 1 : 2000 до 1 : 5 000, преинвазивной
карциномы in situ — 1 : 770 беременных [3]. По мнению ряда авторов, рост заболеваемости РШМ обусловлен существенным распространением в
наши дни папилломавирусной инфекции [4–6].
Отсутствие организованного цитологического скрининга приводит к тому, что у большинства первородящих только во время беременности обнаруживают доброкачественные заболевания шейки матки, в
том числе и цервикальную интраэпителиальную неоплазию (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Частота встречаемости CIN во время беременности не выше, чем у
небеременных пациенток. Согласно данным ряда авторов, патологические изменения в мазках по Папаниколау (ПАПмазках) наблюдаются у 5–8% беременных, что совпадает с
аналогичными показателями у небеременных женщин [7, 8]. Более высокая выявляемость предрака и РШМ во время беременности, вероятно, обусловлена активным наблюдением
за женщиной и большей доступностью медицинской помощи в этот период. В целом, во время беременности РШМ на ранних стадиях обнаруживают
в три раза чаще, чем в общей популяции.
Общепризнанным стандартом для всех женщин во время первого осмотра является цитологическое исследование. Вкупе с кольпоскопией во время беременности оно решает две
задачи. У женщин с незначительными цитологическими изменениями кольпоскопия позволяет выявить скрытые тяжелые дисплазии, у женщин с выраженными цитологическими изменениями —
выбрать тактику ведения, обеспечить дифференциальную диагностику прединвазивного состояния и инвазивного рака [9, 10].
В последние годы при выявлении у беременной CIN II, III агрессивная лечебнодиагностическая тактика сменилась консервативновыжидательной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может
приводить к повышению риска преждевременных родов [11], по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет [12]. Вместе с тем Европейское
общество медицинской онкологии считает безопасным методом исследования эксцизионную биопсию. W. S. Biggs (2008) сообщает о благоприятных исходах беременности и даже
указывает на снижение риска преждевременных родов после цервикальной конизации [13].
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) в 2011 г. разработало следующие согласительные
рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на РШМ показана эксцизия
[14]. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III [15]. Как следует
из вышеизложенного, в настоящее время при CIN шейки матки у беременных женщин диагностические и лечебные подходы отечественных и зарубежных клиницистов
существенно различаются.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия во время беременности
Результаты большинства публикуемых данных, в том числе обширного метаанализа работ последних десятилетий и проспективных исследований, свидетельствуют о том, что беременность на фоне ВПЧинфекции не сопровождается повышением риска развития CIN [16].
Феномен регрессии CIN у беременных изучали в течение многих лет, однако опубликованные данные весьма контраверсионны. Так, регрессия при CIN II и
III происходит в 68% и 70% наблюдений соответственно. Только у 7% беременных CIN I прогрессирует до CIN III в послеродовом
периоде. Cпонтанная регрессия High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) отмечена у 6–31% небеременных женщин и у 30–54% беременных [17]. В
одном из исследований у 153 женщин, наблюдавшихся во время беременности по поводу CIN II–III, после родов установлена самопроизвольная регрессия в
69% наблюдений, при этом ни у одной из участниц исследования после родов не был выявлен инвазивный рак [1].
По данным D. Ahdoot и соавт., общая частота регрессии HSIL после родов составляет 48%. Наиболее значительный уровень регрессии отмечен у женщин,
которые рожали через естественные родовые пути [18]. В то же время B. E. Kaneshiro и соавт. [19] и N. P.
Yost и соавт. [20] не установили взаимосвязи метода родоразрешения и естественного течения диспластических поражений. У беременных и небеременных показатели регрессии
SIL не различались. Следует отметить, что B. E. Kaneshiro и соавт. анализировали результаты кольпоскопии и биопсии, тогда как D. Ahdoot
c соавт. проводил анализ только результатов цитологического исследования. Кроме того, в анализ B. E. Kaneshiro и соавт. включали женщин, у
которых начиналась активная родовая деятельность, но в последующем им выполнили кесарево сечение. Это позволило разделить женщин на группы со сходным
уровнем травматизации шейки матки, которая предполагалась в качестве важного фактора, влияющего на регрессию дисплазии шейки матки. В результате авторы не
выявили взаимозависимости между способом родоразрешения и персистенцией заболевания [19].
Среди наиболее распространенных теорий регрессии HSIL во время беременности можно выделить следующие:
- травма шейки матки вследствие родовой деятельности: в результате травмы возможна десквамация диспластических клеток с последующим восстановлением эпителиального покрова шейки после родов;
- во время беременности и после родов в шейке происходят интенсивные метапластические изменения;
- считается, что после родов уменьшается степень подавления иммунитета, наблюдаемая во время беременности;
- в третьем триместре снижается интенсивность экспрессии генома ВПЧ.
Таким образом, если кольпоскопически подтверждается аномальная картина, соответствующая CIN II–III, повторные диагностические манипуляции могут быть отложены на послеродовой период, так как регресс наблюдается в 35% наблюдений в течение первого года после беременности, а риск развития инвазивной карциномы составляет 0,45–1/1000 [20, 21].
Большинство рекомендаций по ведению беременных с изменениями в ПАПмазках и CIN основаны на мнении наиболее опытных специалистов и результатах ретроспективных исследований (уровень доказательности IIA) (Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology, SOGC Goint Clinical practice Guidelin, 2012).
Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности
Основными методами обследования беременных с аномальными цитологическими мазками из шейки матки остаются кольпоскопия и биопсия по показаниям с последующим гистологическим исследованием
материала. Важно отметить, что ведение беременных женщин с аномальными мазками во избежание субъективных ошибок и возможных рисков, связанных с диагностическими
и лечебными процедурами, требует от врача достаточного опыта и квалификации.
Кольпоскопия
Показания для проведения кольпоскопии одинаковы как для беременных, так и для небеременных женщин. В 2013 г. ASCCP опубликовало пересмотренный в 2006 г. консенсус для ведения беременных с аномальными мазками [14].
Кольпоскопическое исследование во время беременности производить легче, поскольку за счет физиологического выворота шейки матки, который часто наблюдается в этот период, хорошо
визуализируется стык двух эпителиев. С другой стороны, отек, цианоз, рыхлость слизистой могут создать определенные трудности при проведении исследования. Кольпоскопические изменения
шейки матки в период беременности обусловлены усилением ее кровоснабжения. Незрелый, быстро нарастающий у беременных женщин метапластический эпителий трудно отличить от
интраэпителиального поражения слабой степени вследствие появления децидуальных изменений в зоне трансформации. Формирующийся в результате активной метапластической трансформации плоскоклеточный эпителий способен
давать выраженную ацетобелую реакцию. В ацетобелых участках физиологической метаплазии могут наблюдаться нежная пунктация и мозаика. По мере усиления выворота цервикального
канала могут появляться новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие ацетобелую реакцию. Этот процесс быстро прогрессирует во II триместре.
Обычно участки метаплазии — более бледные и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Изза выраженности плоскоклеточной метаплазии интерпретировать кольпоскопическую
картину у беременных труднее, чем у небеременных. Кроме того, изменения рельефа поверхности, обусловленные децидуальной реакцией и железами, заполненными слизью, можно
принять за неопластический процесс. С другой стороны, усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить выраженность ацетобелой реакции. Вследствие этого тяжелые поражения
у беременных могут давать картину, похожую на легкую дисплазию у небеременных [22].
Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы. Во время беременности у 20% женщин возникают децидуальные изменения шейки матки, которые
могут иметь и диффузный, и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе. При гинекологическом исследовании децидуальные образования обычно
располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У трети пациенток децидуоз исходит из канала шейки матки в
виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. Чаще всего подобные разрастания принимают за полипы, однако
в отличие от полипов лечение при децидуозе не показано, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов.
Шейка матки в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже развиться кровотечение [23].
Цитология
ПАПмазки у беременных отражают соответствующие физиологические изменения. На фоне высокого уровня эстрогенов наблюдается быстро нарастающая плоскоклеточная метаплазия, появляются клетки с гипервакуоляризированной
цитоплазмой и увеличенным ядром, представляющие собой проявления гиперплазии эндоцервикальных желез. В результате физиологических структурных изменений в шейке матки интерпретация цитологической
картины во время беременности затруднена.
Особенности цитологического исследования в период беременности. Интерпретация ПАПмазков во время беременности становится более сложной прежде всего ввиду гиперплазии базальных
клеток, незрелой метаплазии, децидуализации стромы шейки матки, просветления ядер железистых клеток (гиперплазии эндоцервикальных желез) и феномена АриасСтеллы [24]. Феномен АриасСтеллы
представляет собой поражение, очень похожее на светлоклеточный рак. Это физиологическая реакция на наличие трофобласта и изменение гормонального фона. Данные клетки
характеризуются обильной вакуолизированной цитоплазмой, увеличенным ядром с хорошо заметными ядрышками либо пятнами хроматина. Такие изменения можно спутать с цитопатическим эффектом
вируса либо с раком эндоцервикса.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки
с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с
HSIL либо аденокарциномой [25]. V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности
и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34%
из этих женщин в ПАПмазках находили децидуальные клетки [26].
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений [27].
Изменения, обусловленные беременностью, могут быть причиной диагностических ошибок цитологического исследования. Ладьевидные клетки, низкий кариопикнотический и эозинофильный индекс, выраженный цитолиз на фоне
обилия молочнокислых бактерий тоже способны привести к диагностическим ошибкам, особенно в присутствии воспалительных изменений и/или ВПЧинфекции. И наоборот, истинные диспластические
изменения можно ошибочно принять за изменения, связанные с беременностью, что обусловит ложноотрицательный результат цитологического исследования. Цитометрические исследования показали, что морфология
CIN идентична у беременных и небеременных [28, 29].
Следует подчеркнуть, что традиционная и жидкостная цитология демонстрируют сходную диагностическую точность цитологического метода исследования при беременности и вне ее с чувствительностью для обнаружения HSIL 70% и 80% соответственно [30, 31].
Тактика ведения беременных с аномальными ПАПмазками
Современные рекомендации ASCCP отражают консервативный подход к ведению беременных с аномальными результатами ПАПмазка в отсутствие у них инвазивного рака во время беременности [32].
Тактика ведения беременных с мазками типа АSCUS и Low grade SIL (LSIL)
Кольпоскопия рекомендуется только при наличии в мазке атипичных сквамозных клеток, способствующих высокой степени злокачественности (АSCH). В случае наличия в мазках клеток
плоского эпителия с признаками атипии (злокачественности) неясного значения (ASCUS) показано проведение ВПЧтеста у женщин старше 20 лет изза его более
высокой чувствительности по сравнению с ПАПтестом для идентификации CIN [8]. Ряд исследований продемонстрировали следующие результаты: у пациенток, которые вступили в
беременность с LSIL, в среднем более чем в 65% наблюдений процесс регрессировал, 30% имели LSIL и только у 5% изменения
прогрессировали до HSIL [22, 33, 34].
Согласно рекомендации ASCCP, при наличии в мазках LSIL во время беременности пациентку можно не наблюдать. ПАПтест и кольпоскопию рекомендуется проводить через 3–4 месяца после родов, так как в 86% наблюдений происходит послеродовая регрессия LSIL [14].
Тактика ведения беременных с HSIL
Для обследования беременной с HSIL в мазках или при разночтении цитологического и кольпоскопического исследований ряд авторов рекомендуют прицельную биопсию [25, 35].
По поводу необходимости взятия биопсии в период беременности при отсутствии кольпоскопических признаков инвазивного РШМ продолжаются споры. Выполнение биопсии беременной может
быть связано с высоким риском осложнений. Некоторые авторы рекомендуют брать биопсию только при кольпоскопических признаках, указывающих на возможный рак [1].
Однако другие данные свидетельствуют о том, что при таком подходе можно пропустить РШМ. Поэтому специалисты рекомендуют брать биопсию из наиболее
измененных участков [36].
До сих пор не установлена связь между риском прерывания беременности и прицельной биопсией. Изза выраженного отека и повышенной васкуляризации шейки матки
после биопсии может развиться кровотечение, однако гемостаз достигается без особых затруднений. Изза возможного риска кровотечения во время биопсии процедуру у
беременных нужно проводить только по четким показаниям, а именно при подозрении на РШМ. По возможности следует брать один фрагмент из
участка с наиболее выраженными изменениями. Достаточно убедительно доказана способность опытных врачей выявлять CIN путем кольпоскопии с прицельной биопсией как до,
так и после родов [11].
Некоторые авторы предлагают выполнять биопсию во II триместре, чтобы избежать осложнений, связанных со спонтанным выкидышем. Эндоцервикальное выскабливание в период беременности противопоказано,
т. к. сопровождается риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и кровотечения. Была продемонстрирована эффективность эндоцервикальной щеточки для взятия клеток
из цервикального канала шейки матки [37, 38].
Результаты метаанализа показали повышение риска осложнений после конизации по поводу CIN [39]. Ряд исследований продемонстрировали, что если глубина удаленного конуса составляет
10–12 мм, то вероятность преждевременных родов высока [37, 40]. Тем не менее другие авторы считают, что, несмотря на различную степень
укорочения шейки матки, конизация не приводит к акушерским осложнениям [41, 42].
S. Shanbhag и соавт. оценивали риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с CIN III, которым делали конизацию,
и у беременных без патологии. Они обнаружили, что преждевременные роды произошли у 12% и 15% женщин соответственно без статистически значимых
различий [43]. Несмотря на эти данные, согласно последним рекомендациям ASCCP, конизация должна проводиться только при подозрении на РШМ, так как
данная процедура связана с кровотечением у 5–15% беременных и самопроизвольным абортом более чем у 25% из них.
Вместе с более высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности у пациенток, в анамнезе которых была конизация, отмечено и значительное сокращение гестационного срока при родах (38,23 ± 2,51 против 39,15 ± 1,56 недели) [43].
Таким образом, беременные с CIN II–III могут продолжать стандартное наблюдение у акушерагинеколога. В I триместре беременности при карциноме in situ рекомендуется
прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию шейки матки. Во II и III триместрах возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и
цитологического контроля, через 8–12 недель после родоразрешения показаны конусовидная эксцизия или ампутация шейки матки. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в
1й год предусматривает не менее 6 визитов, во 2й год — 4 визита, в последующем — 2 визита в год
[14].
Заключение
Частота встречаемости ВПЧинфекции и патологических изменений в мазках по Папаниколау у беременных аналогична таковой у небеременных. Важно проведение цитологического скрининга в
дородовом периоде или при постановке женщины на учет по беременности. Беременность сопровождается структурноморфологическими изменениями, которые надо учитывать при интерпретации данных
кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Их выполнение требует привлечения опытных специалистов.
Учитывая, что скорость прогрессирования диспластических поражений шейки матки при беременности очень низка, а риск развития инвазивного рака незначителен, при ведении беременных
с цервикальной интерэпителиальной дисплазией предпочтение отдают консервативной тактике. Хирургическое воздействие показано только при подозрении на рак шейки матки (РШМ), так
как риск акушерских осложнений остается высоким. При исключении РШМ все дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводят в послеродовом периоде.
Другие статьи из блога:
Источники и связанные статьи:
Медицинский гинекологический портал Sheika-matka.ru